梁玉楓　陳勇平　黃彬三　丘美蘭　丘美蓉　廖偉增　梁興瀾　盧彩成

[摘要] 目的 探討尿毒癥患者行橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（RCF）術(shù)后彩超監(jiān)測血流動力學(xué)改變，能夠預(yù)測RCF成熟度。方法 2016年1月～2018年1月收治的確診終末期腎臟病且需要行AVF手術(shù)的患者81例參與前瞻性研究，收集患者相關(guān)數(shù)據(jù)；評估頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑對AVF成熟度的預(yù)測能力，并確定適合的臨界值以供臨床參考。結(jié)果在隨訪過程中，81例尿毒癥患者中動靜脈內(nèi)瘺成熟發(fā)生率為79%。在RCF手術(shù)建立后頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈流量、橈動脈流量均明顯增長，成熟組增長明顯，隨著時間推移不斷增加，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中成熟組各不同流量組的增長速度有所不同。30 d后頭靜脈血流量用于預(yù)測RCF成熟的ROC曲線下面積為0.84（95%CI：0.6702～1.006），最佳截點值為480 mL/min。30 d后頭靜脈內(nèi)徑用于預(yù)測RCF成熟的ROC曲線下面積為0.83（95%CI：0.6870～0.9665），最佳截點值為0.42 cm。 結(jié)論 運用彩超動態(tài)監(jiān)測RCF的成熟具有重要的臨床意義，在術(shù)后30 d RCF的血管重構(gòu)基本完成，若頭靜脈血流量達到480 mL/min或者頭靜脈內(nèi)徑>0.42 cm可以預(yù)測RCF的成熟。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；動靜脈內(nèi)瘺術(shù)；彩超

[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）26-0027-04

Clinical significance of postoperative color doppler ultrasound monitoring in evaluation of maturation of radial artery-cephalic vein fistula

LIANG Yufeng1 CHEN Yongping1 HUANG Binsan1 QIU Meilan1 QIU Meirong1 LIAO Weizeng2

LIANG Xinglan1 LU Caicheng2

1.Department of Nephrology， Longyan Second Hospital in Fujian Province， Longyan 364000， China； 2.Ultrasound Room， Longyan Second Hospital in Fujian Province， Longyan 364000，China

[Abstract] Objective To investigate the change of hemodynamics in color doppler ultrasound imaging of uremic patients after radial artery-cephalic vein fistula （RCF） to predict RCF maturity. Methods 81 patients with confirmed end-stage renal disease requiring AVF surgery from January 1， 2016 to January 1， 2018 were enrolled in a prospective study. The patient-related data were assessed. The predictive ability of head venous blood flow and cephalic vein diameter for AVF maturity was assessed， and the appropriate threshold was determined for clinical reference. Results During follow-up， the incidence of arteriovenous fistula maturation in 81 uremic patients was 79%. After the RCF operation was established， the diameter of the cephalic vein， the flow of the cephalic vein， and the flow rate of the radial artery all increased significantly（P<0.05）. The mature group showed a significant increase. The difference between the two groups was statistically significant over time（P<0.05）. The growth rate of the different flow groups in the mature group was different. The area under the ROC curve of the flow of the cephalic vein used to predict RCF maturation after 30 days was 0.84（95%CI： 0.6702-1.006） and the optimal cutoff value was 480 mL/min. After 30 days， the area under the ROC curve of the diameter of the cephalic vein for predicting RCF maturation was 0.83（95%CI： 0.6870-0.9665） and the optimal cutoff value was 0.42 cm. Conclusion The use of color doppler ultrasound to monitor the maturation of RCF has important clinical significance. The vascular remodeling of RCF is basically completed on the 30th day after operation. If the head venous blood flow reaches 480 mL/min or the cephalic vein diameter is larger than 0.42 cm， it can predict RCF maturation.

[Key words] Uremia； Arteriovenous fistulas； Color doppler ultrasound

功能良好的自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其安全、便捷、并發(fā)癥少、通暢率高的特點，故而迄今仍是尿毒癥血液透析患者最佳的血管通路[1，2]，其中，建立在腕部的自體橈動脈-頭靜脈（radiocephalic fistulas，RCF）是最為常見的選擇。但由于年齡、外周血管疾病、種族、糖尿病、肥胖等因素的影響，可能導(dǎo)致相當數(shù)量（28%～53%）的AVF成熟失敗，或者需要成熟遠超過16周[3-6]。選擇成熟不良的內(nèi)瘺進行透析治療，可能導(dǎo)致血管損傷、血腫、假性動脈瘤形成等風險，并且血流量不能滿足透析需求[7，8]。目前臨床上對AVF成熟度的評估仍然主要依靠透析護士的經(jīng)驗評估，雖說成功率可達80%[9]，然而，隨著透析患者肥胖患者及復(fù)雜內(nèi)瘺的增多，單純依靠護士的經(jīng)驗顯然不能滿足臨床需求，雖然中國血管通路專家共識提出客觀評估AVF成熟的指標，即AVF血流量>500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮膚深度<6 mm[10]。然而實際工作中并未形成常規(guī)彩超檢測AVF成熟的習(xí)慣，且在實際工作中存在較多與共識中的相關(guān)數(shù)據(jù)不吻合的情況，許多學(xué)者指出該共識的指南性作用還需要更多的臨床研究驗證。本研究應(yīng)用彩超監(jiān)測RCF術(shù)后的靜脈內(nèi)徑、血流量等指標，旨在探討其與RCF成熟度的關(guān)系，找出最短的有效成熟時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2016年1月～2018年1月收住于龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科擬行AVF術(shù)的尿毒癥患者81例，其中男58例，女23例。右側(cè)RCF共78例。術(shù)后最少隨訪時間2個月，隨訪時間不足2個月的不納入研究。所有患者符合尿毒癥需要且有條件制作RCF。同意簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，（龍巖市第二醫(yī)院倫審號：20151025）。排除標準[10]：（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流；（2）預(yù)期患者存活時間短于3個月；（3）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者；（4）手術(shù)部位存在感染；（5）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 所有患者均于術(shù)后第1天、14 d、30 d、60 d接受彩超檢查。

1.2.2 彩超相關(guān)數(shù)據(jù) 所有患者先掃查由吻合口開始至頭靜脈全程走形，篩查是否合并狹窄、血栓、較大屬支的分流靜脈，選擇頭靜脈無彎曲或者湍流的位置記錄頻譜形態(tài)與血流動力學(xué)參數(shù)[11]。測量距吻合口2 cm橈動脈血流量，距吻合口6 cm的頭靜脈直徑和血流量，距皮膚深度。所有參數(shù)均連續(xù)3次取平均值。根據(jù)公式：血流量=平均流速×橫截面積，由超聲自動計算血流量。彩超由2位8年以上血管彩超檢查經(jīng)驗、專門受訓(xùn)的彩超醫(yī)師完成，彩超為Philips Iu22彩超儀，線陣探頭，頻率5～12 Hz。

1.2.3 RCF手術(shù) 前臂的RCF手術(shù)，均由2位3年以上內(nèi)瘺手術(shù)經(jīng)驗的腎內(nèi)科醫(yī)師完成，吻合為端側(cè)吻合，吻合口直徑為8 mm。

1.2.4 研究結(jié)局 AVF成熟，在術(shù)后8周內(nèi)，可及震顫，內(nèi)瘺穿刺成功并且每分鐘血流量能夠達到200 mL/min，滿足4 h透析需求≥8次，若8周沒有開始透析，則通過彩超評估：頭靜脈內(nèi)徑>6 mm，血流量達500 mL/min。因此成熟失敗的定義是在術(shù)后8周內(nèi)無法完成透析要求，并且也不能滿足彩超的標準[10，12-15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行分析。連續(xù)變量資料采用（x±s）表示；組間比較采用方差分析、t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。通過受試者工作特征（ROC）曲線和95%可信區(qū)間（CI）評估血流量與頭靜脈直徑對于RCF成熟的預(yù)測能力，評估其預(yù)測的準確度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析

81例患者中有64例患者進行RCF手術(shù)且成功進行透析治療即為成熟組，成熟率為79%。在失敗的17例患者中，有8例為RCF發(fā)育不良，5例頭靜脈或者吻合口血栓，2例血腫，2例頭靜脈狹窄。兩組性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前對兩組患者血流動力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)成熟組患者頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈流量、橈動脈流量明顯高于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 RCF術(shù)后的血流動力學(xué)改變

在RCF手術(shù)建立后第1天成熟組頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈流量、橈動脈流量均有不同程度的增加，頭靜脈內(nèi)徑平均增長至（0.37±0.045）cm，而流量平均增長至（509.88±166.69）mL/min，成熟組患者在RCF術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑、血流量與橈動脈流量均隨著時間推移不斷增加。為了更好觀察成熟組的內(nèi)瘺變化情況，根據(jù)成熟內(nèi)瘺血流量，將成熟組再分為三組，內(nèi)瘺血流量[<800 mL/min]為A組；內(nèi)瘺血流量[（800～1500）mL/min]為B組；內(nèi)瘺血流量[>1500 mL/min]為C組，通過對比發(fā)現(xiàn)，各組的增長亦有所不同。見表2，3。

2.3 RCF術(shù)后30 d頭靜脈內(nèi)徑以及血流量對RCF成熟預(yù)測的ROC曲線

Malovrh等研究認為，內(nèi)瘺成熟需要兩個條件：首先，要有足夠的血流量支持透析，其次要有足夠的靜脈直徑允許內(nèi)瘺針穿刺[16]。Zhu YL等針對中國人群的單中心研究強調(diào)血流量>529 mL/min可用于預(yù)測內(nèi)瘺的成熟，頭靜脈直徑>5.2 mm可作為補充[3]。鑒于RCF 4周后血流量和血管內(nèi)徑最大幅度增大，我們選擇30 d后的血流量和頭靜脈內(nèi)徑用于預(yù)測RCF的成熟。頭靜脈血流量用于預(yù)測RCF成熟的ROC曲線下面積為0.84（95%CI：0.6702～1.006），最佳截點值為480 mL/min。而頭靜脈內(nèi)徑用于預(yù)測RCF成熟的ROC曲線下面積為0.83（95%CI：0.6870～0.9665），最佳截點值為0.42 cm。見封三圖1。

3 討論

3.1 彩超在RCF成熟度評估中的重要作用

彩色多普勒超聲應(yīng)用于AVF術(shù)前的評估已經(jīng)被各大指南推薦，在臨床中使用較為廣泛[10]。而術(shù)后使用彩超檢查監(jiān)測AVF的血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)徑變化以及在監(jiān)測過程中對成熟預(yù)測的研究極少，因而不可避免的會因為物理檢查方式的主觀性忽略部分發(fā)育較為遲滯的RCF，并且對并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)也較為落后。某種程度上說明較高的RCF成熟失敗率的原因，本研究中RCF失敗率為21%（17/81），與既往的報道類似[3，17]。因此，運用彩超對RCF成熟度進行動態(tài)、定量的客觀性評價在臨床中具有較為重要的意義[3]。

3.2 彩超在RCF成熟過程中定量監(jiān)測

RCF制作完成后，局部血流動力學(xué)的劇烈改變導(dǎo)致血管產(chǎn)生適應(yīng)性改變，稱為血管重構(gòu)[18]。術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生血管的重構(gòu)、修復(fù)過程較為明顯，接下來的2個月內(nèi)血管改變減緩[3]。也有研究認為AVF術(shù)后頭靜脈直徑與流量的改變在術(shù)后第1天顯著增加，14 d時變化最為顯著，14 d后趨于平穩(wěn)[19]。在本研究封三圖1的趨勢圖可以明顯看出，1個月內(nèi)的血管內(nèi)徑和血流的增長都較為明顯，1個月后增長較為緩慢，與既往的研究相符合[3，9]。表明對RCF成熟的監(jiān)測可以從術(shù)后1個月開始，對于1個月后彩超定量評估不達標的RCF，可以及早的采取干預(yù)措施進行挽救，而不是等待過長的時間。

3.3 頭靜脈內(nèi)徑和血流量在預(yù)測RCF成熟中的作用

判斷RCF成熟的核心問題是足夠的靜脈內(nèi)徑保證足夠的穿刺條件，足夠的血流量保障透析的充分性。本研究中，頭靜脈內(nèi)徑和流量對RCF成熟度的預(yù)測性能良好。從ROC曲線中，當血流量>480 mL/min或頭靜脈內(nèi)徑>0.42 cm時，可以假設(shè)RCF成熟度具有最好的靈敏度和特異度。K/DOQI指南推薦的血流量>600 mL/min或者頭靜脈內(nèi)徑>0.6 cm，而中國的血管通路共識中推薦血流量>500 mL/min或者頭靜脈內(nèi)徑>0.5 cm，但是缺乏循證依據(jù)。國內(nèi)外也有學(xué)者針對單中心的研究，認為頭靜脈>4 mm且流量>500 mL/min即可以進行穿刺[9，19]。鑒于中國人的體型較為矮小，本研究的觀點更傾向血流量>480 mL/min或者頭靜脈>0.42 cm時即可以進行穿刺透析，實踐中發(fā)現(xiàn)該條件能夠完成充分透析。當然還需要大規(guī)模的RCT研究進一步證實。

總之，彩超在RCF術(shù)后的評估中作用重要，鑒于彩超無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、并且能夠量化血液動力學(xué)的指標的特點。我們推薦對新制作RCF在術(shù)后1個月后至少要進行一次RCF成熟度的評估，對血流量<480 mL/min或者頭靜脈<0.42 cm的患者應(yīng)該及時采取干預(yù)挽救措施。

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（收稿日期：2018-05-07）