李偉榮　王賓　劉力戈

[摘要] 目的 優(yōu)化醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房運(yùn)行管理，提高其運(yùn)行效率與質(zhì)量。 方法 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）對重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)行管理進(jìn)行分析，了解運(yùn)行失效發(fā)生的過程及原因，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。 結(jié)果 改進(jìn)方案實(shí)施后，重癥監(jiān)護(hù)病房床位使用率適度降低（t=13.05，P<0.01），從87.84%降至73.70%，維持在更加合理的水平；患者在ICU的治療時(shí)長的中位數(shù)從4 d降至3 d（S=65152.5，P<0.01）；應(yīng)急床天數(shù)構(gòu)成比從65.75%提高至98.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=357.55，P<0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用HFMEA可以有效優(yōu)化重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)行效率與質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；風(fēng)險(xiǎn)控制；重癥監(jiān)護(hù)病房；質(zhì)量管理

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）26-0135-04

Application of medical failure mode and effect analysis in operation management of intensive care unit

LI Weirong WANG Bin LIU Lige

Medical Department， Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

[Abstract] Objective To optimize the operation and management of hospital intensive care unit and improve its operational efficiency and quality. Methods Medical failure mode and effect analysis（HFMEA） was used to analyze the operation and management of intensive care unit， to understand the process and causes of operational failure， and to develop corresponding improvement measures. Results After the implementation of the improvement program， the bed occupancy rate of the intensive care unit was moderately reduced（t=13.05， P<0.01）， from 87.84% to 73.70%， which was maintained at a more reasonable level. The median duration of treatment in the ICU fell from 4 days to 3 days（S=65152.5， P<0.01）. The number of emergency bed days increased from 65.75% to 98.36%， and the difference was statistically significant（χ2=357.55， P<0.01）. Conclusion The application of HFMEA can effectively optimize the operational efficiency and quality of the intensive care unit.

[Key words] Medical failure mode and effect analysis；Risk control；Intensive care unit；Quality management

自1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布“人非圣賢，孰能無過”[1]的報(bào)告以來，患者安全受到到世人矚目。重癥監(jiān)護(hù)病房作為醫(yī)院負(fù)責(zé)急危重癥患者救治和延續(xù)性生命支持、集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療病區(qū)，轉(zhuǎn)科患者常有意識不清、多臟器損傷、留置管道及并發(fā)癥多等情況，重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房之間的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。在總結(jié)醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量會內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)多起事件與重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房之間的轉(zhuǎn)運(yùn)流程相關(guān)，因此亟需對重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房的轉(zhuǎn)運(yùn)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

本研究針對重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)行這一高風(fēng)險(xiǎn)流程，運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（health care failure mode and effect analysis，HFMEA），以患者為中心，以流程為線索，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩龠M(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

HFMEA相關(guān)工作表來源于美國退伍軍人局（department of veterans affairs，DVA）及國家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）[2]。

重癥監(jiān)護(hù)病房運(yùn)行數(shù)據(jù)來自醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.2 方法

失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，HFMEA來自失效模式與效應(yīng)分析，由美國退伍軍人局（department of veterans affairs，DVA）及國家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）共同開發(fā)出的前瞻性危機(jī)分析系統(tǒng)[2]，用于患者安全相關(guān)流程的評價(jià)分析。越來越多的研究證實(shí)HFMEA能夠有效的進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)流程的風(fēng)險(xiǎn)管理，如手術(shù)安全、用藥安全及患者轉(zhuǎn)運(yùn)等[3-6]。HFMEA執(zhí)行的步驟為：

1.2.1 確認(rèn)主題 選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程或薄弱環(huán)節(jié)、發(fā)生頻繁的醫(yī)療安全（不良）事件，高風(fēng)險(xiǎn)流程具有以下特性：高復(fù)雜性（步驟多）、未標(biāo)準(zhǔn)化、作業(yè)時(shí)間間隔太長或太短以及高度依賴人員的判斷或決定。本研究以重癥監(jiān)護(hù)病房的運(yùn)行管理作為主題。

1.2.2 組成團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)人員必須包含與要探討的議題密切相關(guān)的人員，最好不超過10人，其中包括最了解該流程或議題的員工、具有不同的知識背景、具有決策權(quán)或被授權(quán)的人、欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人物以及相關(guān)部門的代表。該小組團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)務(wù)處處長、重癥醫(yī)學(xué)科主任、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（包括重癥醫(yī)學(xué)科及臨床醫(yī)師）、護(hù)士及職能部門工作人員等9人組成，團(tuán)隊(duì)中包含管理、臨床、統(tǒng)計(jì)等多專業(yè)的人員。

1.2.3 繪制流程 小組成員共同討論，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖及子流程逐一列出，并進(jìn)行編號（表1）。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)評定 小組成員對整個(gè)流程進(jìn)行分析，分析各個(gè)子流程失效的幾率及嚴(yán)重程度，進(jìn)行危害分析，根據(jù)嚴(yán)重度與發(fā)生頻率進(jìn)行危險(xiǎn)矩陣分析（表2），其中嚴(yán)重度分類包括輕級、中級、嚴(yán)重、極嚴(yán)重4個(gè)等級，評分為1～4分；發(fā)生頻率為罕見、不常、偶爾、經(jīng)常4個(gè)等級，評分為1～4分；危險(xiǎn)矩陣得分為嚴(yán)重度乘以發(fā)生頻率，分為1～16分。危機(jī)指數(shù)高于8分者，進(jìn)行決策樹分析（圖1）。最終針對重癥監(jiān)護(hù)病房沒有空床、患者病情危重、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)生命危險(xiǎn)、急診入院患者無對應(yīng)轉(zhuǎn)入科室及患者原科室無空床等潛在失效原因擬定行動計(jì)劃（表1）。

1.2.5 擬定行動計(jì)劃 針對重癥監(jiān)護(hù)病房沒有空床、患者病情危重、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)生命危險(xiǎn)、急診入院患者無對應(yīng)轉(zhuǎn)入科室及患者原科室無空床等潛在失效原因擬定行動計(jì)劃。

（1）梳理政策流程 梳理修訂醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，明確職能部門管理協(xié)調(diào)作用，患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)以及未執(zhí)行管理規(guī)定時(shí)相應(yīng)的獎罰。梳理重癥醫(yī)學(xué)科病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程，細(xì)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)，包括對需要轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的患者按照“患者病情危重”、“患者術(shù)后危險(xiǎn)”兩種情況處理，明確各個(gè)環(huán)節(jié)中的崗位職責(zé)及執(zhí)行人員，對重癥醫(yī)學(xué)科需轉(zhuǎn)出的患者按照治療方式與來源指定轉(zhuǎn)出接受科室，明確醫(yī)院質(zhì)量會有決定符合重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)的患者的轉(zhuǎn)出科室的最終決策權(quán)等。（2）科學(xué)增加開放床位 對重癥監(jiān)護(hù)病房床位使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房超過三分之一的時(shí)間床位使用率超過100%，一定程度上影響危重癥患者及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行相應(yīng)的救治，因此將重癥監(jiān)護(hù)病房開放床位由原有的18張?jiān)黾又?0張。（3）個(gè)性化考核ICU績效 醫(yī)院設(shè)有綜合目標(biāo)管理，對科室進(jìn)行績效考核，包括科室床位使用、費(fèi)用管理、抗生素管理、平均住院日以及病例組合指數(shù)（CMI）等指標(biāo)，考慮重癥醫(yī)學(xué)科作為平臺科室的特點(diǎn)，科室收治病種并非由科室自身決定，對科室的考核指標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化管理，平均住院日以及CMI等指標(biāo)僅作為監(jiān)測指標(biāo)不做考核。（4）建立多學(xué)科協(xié)作模式 重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者往往是患有多種疾病，通過建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科與兄弟學(xué)科的合作，與臨床?？浦g建立有效合作與溝通，提升ICU救治效率，使患者盡快達(dá)到生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)，轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)行相應(yīng)的?？浦委?，確保重癥醫(yī)學(xué)科床位的有效使用，合理利用醫(yī)療資源，保障患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括床位使用率（%），ICU治療時(shí)長中位數(shù)（d）以及應(yīng)急床天數(shù)構(gòu)成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，ICU治療時(shí)長中位數(shù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

通過針對性的行動計(jì)劃，將重癥醫(yī)學(xué)科的開放床位增加至20張。床位使用率適度降低（t=13.05，P<0.01），從87.84%降至73.70%，維持在更加合理的水平?；颊咴贗CU的治療時(shí)長的中位數(shù)從4 d降至3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（符號秩S=65152.5，P<0.01）?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》中建議重癥醫(yī)學(xué)科每天應(yīng)至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，管理后應(yīng)急床天數(shù)構(gòu)成比從65.75%提高至98.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=357.55，P<0.01）。

3 討論

HFMEA與FMEA最大的不同在于風(fēng)險(xiǎn)評估方案，F(xiàn)MEA中采用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）[7，8]進(jìn)行，RPN為失效模式嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度和失效檢驗(yàn)難度3個(gè)因子得分的乘積。RPN中3個(gè)因子賦值的主觀性決定了失效模式的評估具有一定主觀性，尤其是失效檢驗(yàn)難度[9]，從而影響RPN值的大小，最終將影響改進(jìn)的措施和力度[10]。HFMEA由DVA和NCPS專門為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)設(shè)計(jì)，HFMEA用危害評分替代RPN，危害評分可直接從危害矩陣表中讀取[4]，并將傳統(tǒng)FMEA的可檢測性和關(guān)鍵性步驟組合成決策樹進(jìn)行判別分析，簡化了傳統(tǒng)FMEA過程中危險(xiǎn)分析步驟。與FMEA相比，HFMEA的做法簡化更易操作。

進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理，需要投入人力、物力和時(shí)間等，應(yīng)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)流程，高風(fēng)險(xiǎn)流程往往是高復(fù)雜性（步驟多）的流程、未標(biāo)準(zhǔn)化的流程、緊密相依的作業(yè)、作業(yè)時(shí)間間隔太緊或太松或者高度依賴人員的判斷或決定的流程。隨著目前分級診療的進(jìn)一步推進(jìn)，三級甲等醫(yī)院將面對更高的診療難度與風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)逐漸向“小門診大病房”的模式轉(zhuǎn)變[11]，醫(yī)院對重癥監(jiān)護(hù)病房的需求也必將逐步增加。該院作為北京市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心，重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)部具有較完善的質(zhì)量控制、風(fēng)險(xiǎn)管理體系，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院行政總值班以及醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患辦反饋的關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病房的問題多是涉及多部門多科室的運(yùn)行管理，因此本次研究選取重癥監(jiān)護(hù)病房運(yùn)行管理作為研究對象。為了保證項(xiàng)目的順利推進(jìn)，在小組成員的選擇中包含了醫(yī)院行政科室及臨床科室主任，任何一項(xiàng)改進(jìn)措施尤其是需要改變現(xiàn)有流程及政策時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)的支持都至關(guān)重要；專業(yè)上涵蓋了管理、臨床、護(hù)理及統(tǒng)計(jì)各方面，醫(yī)院中任何一項(xiàng)流程往往都涉及醫(yī)療、護(hù)理及管理等各個(gè)方面的問題。不同于FMEA中采用RPN分值進(jìn)行改進(jìn)效果的評估，HFMEA是根據(jù)實(shí)際情況選定評估行動方案成效的指標(biāo)，本研究中選取床位使用率、ICU治療時(shí)長及應(yīng)急床天數(shù)構(gòu)成比等客觀指標(biāo)進(jìn)行行動方案成效的評估。在進(jìn)行整改方案的制定中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的管理要求在規(guī)范臨床工作的同時(shí)，也會一定程度上影響臨床工作的積極性，例如部分績效指標(biāo)的考核。因此不同于以往的研究更側(cè)重于醫(yī)療相關(guān)的措施[12，13]，本研究在分析臨床相關(guān)問題的同時(shí)，也關(guān)注需要多部門聯(lián)合解決的問題，尤其是職能部門在此過程中的協(xié)調(diào)管理作用，加強(qiáng)該過程中職能部門的執(zhí)行力，增強(qiáng)職能部門協(xié)同管理作用[14，15]。采取管理措施后，重癥醫(yī)學(xué)科的床位使用率維持在更合理的水平，ICU經(jīng)治時(shí)長縮短，基本保障每天都有應(yīng)急床供應(yīng)，保證了重癥監(jiān)護(hù)病房的出入口順暢，確保有需要的重癥患者能夠及時(shí)轉(zhuǎn)入進(jìn)行相關(guān)治療，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了保障。

HFMEA通過前瞻性的分析，找出系統(tǒng)中的薄弱點(diǎn)，進(jìn)行流程改善而非處罰個(gè)人，讓系統(tǒng)更強(qiáng)有力，更能容忍錯(cuò)誤。通過HFMEA優(yōu)化醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房運(yùn)行管理，分析流程中影響質(zhì)量的因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)，提高其運(yùn)行效率與質(zhì)量，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者安全。

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（收稿日期：2018-05-06）