易錢貞　杜玲玲

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的效果。 方法 將2017年6月～2018年4月我院接診的39例患者納入本研究。按照干預(yù)方法不同將患者為觀察組21例和對(duì)照組18例。觀察組：快速康復(fù)理念。對(duì)照組：傳統(tǒng)模式。比較兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組干預(yù)后疼痛評(píng)分低于干預(yù)前和對(duì)照組（P<0.05）；觀察組干預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于干預(yù)前和對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)理念能夠改善老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果，患者手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間少，疼痛輕，髖關(guān)節(jié)功能改善較好，而且并發(fā)癥明顯減少，應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)理念；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期；髖關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0151-04

Clinical study on rapid rehabilitation concept in the perioperative nursing of artificial hip joint replacement in elderly patients

YI Qianzhen DU Lingling

Second Department of Orthopaedics， Yichun People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun 336000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of rapid rehabilitation concept in perioperative nursing of artificial hip joint replacement in elderly patients. Methods A total of 39 patients admitted in our hospital from June 2017 to April 2018 were enrolled in the study. According to the different intervention methods， the patients were divided into the observation group（n=21） and the control group（n=18）. The observation group was treated with the concept of rapid recovery. The control group was given traditional mode. The operation time and hospitalization time， pain， hip function score and complications were compared between the two groups. Results The average operation time and average hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. The pain score of the observation group after intervention was lower than that before intervention and that of the control group（P<0.05）. The hip function score of the observation group after the intervention was higher than that before the intervention and that of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The rapid rehabilitation concept can improve the perioperative nursing effect of artificial hip joint replacement in elderly patients. The patients have short operation time， less hospital stay， less pain， better hip function improvement， and significantly reduced complications. It has high application value.

[Key words] Rapid rehabilitation concept； Artificial hip joint replacement； Perioperative period； Hip function； Complications

快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法（強(qiáng)化心理疏導(dǎo)、術(shù)前術(shù)后配合指導(dǎo)、飲食管理、疼痛管理、個(gè)體化功能鍛煉指導(dǎo)等）以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年患者人群中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期中引入快速康復(fù)外科理念，能有效降低患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，減輕關(guān)節(jié)疼痛，加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度和就醫(yī)體念[4-6]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月～2018年4月我院接診的39例患者納入本研究?；颊呔袉蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中男18例，女21例；年齡66～89歲，平均（78.25±4.35）歲；其中，股骨頭缺血壞死2例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨粗隆間骨折9例，股骨頸骨折24例。按照干預(yù)方法不同將患者為觀察組21例與對(duì)照組18例。觀察組中男10例，女11例，年齡66～89歲，平均（77.98±4.16）歲；其中，股骨頭缺血壞死1例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，股骨粗隆間骨折5例，股骨頸骨折13例。對(duì)照組中男8例，女10例，年齡66～89歲，平均（79.02±4.52）歲；其中，股骨頭缺血壞死1例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，股骨粗隆間骨折4例，股骨頸骨折11例。兩組患者的性別、年齡等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均神志清楚，無(wú)精神異常、老年癡呆等[3]；均符合手術(shù)指征；患者均知情同意，簽署知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體不耐受者；凝血功能異常者；合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組：傳統(tǒng)模式。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者飲食、早期功能鍛煉等。

觀察組：快速康復(fù)理念。包括術(shù)前的準(zhǔn)備宣教、術(shù)中術(shù)后的護(hù)理以及出院指導(dǎo)。具體如下：

術(shù)前準(zhǔn)備與宣教：①術(shù)前評(píng)估患者病情、原發(fā)病情況、手術(shù)認(rèn)知程度、自理能力、依從性、心理狀況及營(yíng)養(yǎng)情況等；②心理指導(dǎo)：口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，講解成功案例，緩解緊張、焦慮情緒，增加對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同感，提高耐受，減輕術(shù)后疼痛。鼓勵(lì)早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，積極取得患者及家屬的支持和配合。③飲食管理：近年新研究發(fā)現(xiàn)，一般而言，人體進(jìn)食固體6 h，液體2 h后胃即可排空，認(rèn)為術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h是安全可行的，但此方法在國(guó)內(nèi)未廣泛使用，我院遵循傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，必要時(shí)給予5% GNS 500 mL靜脈點(diǎn)滴，也可緩解術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激，防止麻醉/饑餓誘發(fā)的胰島素抵抗，改善新陳代謝狀態(tài)。④超前鎮(zhèn)痛：聯(lián)合非甾體及嗎啡類藥物止痛。大部分骨科患者術(shù)前即存在不同程度的疼痛，超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前采用鎮(zhèn)痛劑預(yù)防精神上的疼痛意識(shí)，從而降低術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛劑的需求量，從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高對(duì)治療的滿意度。⑤呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者吹氣球，教會(huì)有效排痰訓(xùn)練，從而改善患者肺功能，緩解呼吸困難的作用。⑥術(shù)前鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，為術(shù)后功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。⑦防栓管理：告知患者及家屬深靜脈血栓的預(yù)防的目的及方法，臥床期間指導(dǎo)并督促患者雙下肢患側(cè)與健側(cè)的功能鍛煉，多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用肝素鈉預(yù)防血栓。

術(shù)中護(hù)理：①微創(chuàng)手術(shù)：快速康復(fù)理念提倡采用微創(chuàng)術(shù)式，直接前方入路（DAA）具有不切斷任何肌肉的優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)后體位無(wú)明顯要求，為患肢功能鍛煉提供便利，縮短下床時(shí)間。②術(shù)中保溫：對(duì)老年人尤其重要。體溫過(guò)低可誘發(fā)心肺疾患，降低肝臟代謝率，影響凝血功能，降低免疫力，增加術(shù)后傷口感染率等。保溫措施包括：保暖接送患者，提高手術(shù)室室溫，術(shù)中頭部及下肢保暖，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，輸入液體和呼吸器加溫等。Marianne就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中保溫技術(shù)進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。③術(shù)中液體控制：術(shù)中應(yīng)有效止血，維持正常血壓，以防止過(guò)量補(bǔ)液增加心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫等，經(jīng)研究表明，減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且有效縮短術(shù)后住院時(shí)間。

術(shù)后指導(dǎo)：①術(shù)后鎮(zhèn)痛：良好的圍手術(shù)期疼痛管理是快速康復(fù)計(jì)劃一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其有利于患者早期下床活動(dòng)及早期功能鍛煉，是減少手術(shù)應(yīng)激的有效方法。一般采取多模式鎮(zhèn)痛方法（口服鎮(zhèn)痛藥、非甾體藥物治療等）。②早期功能鍛煉：遵循早期、強(qiáng)度到位、運(yùn)動(dòng)適量的原則，術(shù)后麻醉清醒后即可做踝泵活動(dòng)、股四頭肌及臀部肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者上、下床，站立訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，行走訓(xùn)練，術(shù)后2 d在助行器下行走。循序漸進(jìn)，能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。③營(yíng)養(yǎng)支持：由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者身體能量消耗增加，因此需要提高營(yíng)養(yǎng)攝入量。術(shù)后患者如無(wú)惡心、嘔吐等即可進(jìn)食，給予高鈣、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素D飲食。④睡眠護(hù)理：為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，避免打擾，做好疼痛和傷口管理。

出院指導(dǎo)：針對(duì)性向患者及家屬做好出院后康復(fù)計(jì)劃、目標(biāo)及指導(dǎo)，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查及隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。

疼痛情況評(píng)分[4]：采取VAS評(píng)分法，分值分為0～10分，分值越高，表明患者疼痛越明顯。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]：采取Harris評(píng)分，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，分值比例為44：47：4：5，滿分為100分，分值越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，評(píng)分等為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于干預(yù)前和對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)人工關(guān)節(jié)，代替病損髖關(guān)節(jié)，從而改善機(jī)體功能的方法。老年人群容易摔倒、跌傷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折的情況較多[6-8]。髖關(guān)節(jié)受損后，患者日常生活能力急劇下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9-11]。通過(guò)手術(shù)，可改善患者癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在手術(shù)治療圍術(shù)期，配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，可以提高治療效果。

FTS是麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科的整合，是一種全新的護(hù)理理念[9-10]。FTS是對(duì)患者整個(gè)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組干預(yù)后疼痛評(píng)分較低，而髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，說(shuō)明患者的各方面指標(biāo)得到了較好的改善。

FTS護(hù)理在對(duì)患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方面進(jìn)行護(hù)理，是安全和有效的，能夠減少患者的疼痛，促進(jìn)患者的康復(fù)[12-14]。FTS護(hù)理注重的是對(duì)患者的術(shù)前宣教，患者充分了解手術(shù)情況，可以更好的控制疼痛。在手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育，可以緩解患者壓力，穩(wěn)定患者情緒，讓患者以較好的心態(tài)接受手術(shù)，從而積極配合治療，利于術(shù)后的早期康復(fù)。在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教方面，可以為患者進(jìn)行手術(shù)衣服的穿著方法指導(dǎo)、訓(xùn)練患者進(jìn)行床上排便、禁食時(shí)間、為患者講解手術(shù)室環(huán)境、為患者介紹手術(shù)方式和手術(shù)體位等，讓患者心中有數(shù)，積極配合手術(shù)治療[15-16]。多數(shù)患者均會(huì)存在不同程度的疼痛，通過(guò)鎮(zhèn)痛，可以防止患者精神上的疼痛意識(shí)，減少對(duì)鎮(zhèn)痛劑的需求量。FTS講究多模式止痛，可以促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，在短期內(nèi)達(dá)到較好的效果。

研究認(rèn)為，低體溫能夠誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的術(shù)中低體溫會(huì)降低機(jī)體的免疫功能，使術(shù)中術(shù)后感染的發(fā)生率增加，還會(huì)破壞機(jī)體的凝血機(jī)制，延長(zhǎng)住院時(shí)間，使患者的舒適度和滿意度下降[17-18]。術(shù)中過(guò)多輸液，還會(huì)引發(fā)術(shù)后腸麻痹，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。限制靜脈補(bǔ)液可以減少術(shù)后導(dǎo)尿率，避免導(dǎo)尿給患者帶來(lái)的并發(fā)癥。

術(shù)后早期進(jìn)食，可以在一定程度上促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜，還可以促進(jìn)門靜脈循環(huán)，加速器官功能恢復(fù)。手術(shù)后，早期經(jīng)口進(jìn)食可以降低手術(shù)感染并發(fā)癥的發(fā)生，利于機(jī)體的切口愈合的，還可以縮短患者的住院時(shí)間。

患者在術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉是十分必要的。傳統(tǒng)護(hù)理使很多患者鍛煉不及時(shí)而發(fā)生骨骼肌力衰退的情況[19-20]。因此，要遵循早期鍛煉和強(qiáng)度到位鍛煉，當(dāng)然，還要把握運(yùn)動(dòng)適量的原則。在患者能夠接受的范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉。專家指出，有計(jì)劃的進(jìn)行等張肌力訓(xùn)練，能夠較好的改善周圍組織的血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)組織營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)疼痛腫脹消除，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減少深靜脈血栓的發(fā)生。

總之，快速康復(fù)理念能夠改善老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果，患者手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間少，疼痛輕，髖關(guān)節(jié)功能改善較好，而且并發(fā)癥明顯減少，應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2018-04-30）