姜永紅 薛 征 趙 鋆 姜之炎 肖 臻 彭漢梅 呂佳佳

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海，200032； 2 上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海，200000； 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科，上海，200000)

反復(fù)呼吸道感染(Recurrent Respiratory Tract Infection,RRTI)是指單位時(shí)間內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)的一種臨床綜合征[1]。臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，病程長，患兒常常是舊病初愈，新病又起，長期反復(fù)用藥，不僅給社會(huì)和家長帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加患兒成年后患慢性肺系疾病的可能性，嚴(yán)重影響小兒的身心健康及生長發(fā)育。RRTI兒童發(fā)病與先天稟賦、體質(zhì)強(qiáng)弱等身體素質(zhì)及飲食調(diào)護(hù)、生活環(huán)境等有關(guān)，其中“體質(zhì)”是RRTI兒童發(fā)病的重要內(nèi)因。體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，疾病與體質(zhì)具有相關(guān)性，體質(zhì)的差異性影響了疾病的易感性及疾病發(fā)展過程中的傾向性。本研究對(duì)上海市RRTI兒童的體質(zhì)分布進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)相關(guān)形成因素進(jìn)行采集分析，以期干預(yù)調(diào)理，降低該病的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院和上海市中醫(yī)醫(yī)院門診RRTI患兒369例。其中男201例，女168例。男女比例為1.2∶ 1。平均年齡(5.4±2.2)歲。1～3歲20例，>3～6歲228例，>6～14歲121例。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2016LCSY067)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》中RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。見表1。

表1 RRTI判斷條件(次∕年)

注：1)2次感染間隔時(shí)間7 d以上；2)若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能；但若RRTI是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3)確定次數(shù)需連續(xù)觀察1年；4)反復(fù)肺炎是指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎2次，肺炎需由肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，2次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變完全消失

1.2.2 小兒體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn) 參照馬融教授提出的小兒體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為5型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)[2]。

1)平和質(zhì)：體形勻稱，面色紅潤，精神狀態(tài)平和，營養(yǎng)狀態(tài)良好，雙目有神，口唇紅潤，納佳，寐安，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈平。

2)氣虛質(zhì)：平素面白氣弱，語音低微，氣短懶言，容易疲乏，肌肉松軟不實(shí)，精神不振，易出汗，納差，舌淡，苔薄白，脈弱。

3)陰虛質(zhì)：手足心熱、潮熱盜汗，口燥咽干，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，或苔花剝，脈細(xì)數(shù)。

4)痰濕質(zhì)：形體虛胖，面色白，肌肉松軟，喉中常有痰鳴，食欲較差，腹脹，便溏，舌苔厚，脈細(xì)濡。感冒易痰多難化，喜甜食、生冷，便溏或先硬后爛。

5)濕熱質(zhì)：面垢油光，口苦口臭，易生痤瘡、濕疹，身重困倦，手足心熱，大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，睡眠不欲蓋衣被，易汗出，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡1～14歲；2)符合中醫(yī)體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)；3)家長知情同意，愿意配合調(diào)查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)原發(fā)性免疫缺陷病患者；2)先天性呼吸道畸形患者；3)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病患者；4)精神病患者；5)呼吸道感染急性發(fā)作期。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；2)資料不全，無法分析者。

1.6 調(diào)查方法 在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院門診聯(lián)合開展上海市RRTI兒童的體質(zhì)調(diào)查。經(jīng)專家論證，設(shè)計(jì)兒童體質(zhì)辨識(shí)問卷，在患兒家長知情同意的基礎(chǔ)上，進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，以得到全面的信息資料，后期整理，統(tǒng)計(jì)分析。

相關(guān)因素采集：1)出生情況：出生史(早產(chǎn)、足月產(chǎn))，母親生育年齡(適齡，低齡/超齡)；2)飲食：4個(gè)月以內(nèi)喂養(yǎng)方式(母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng))，飲食偏嗜(無偏嗜、甜、咸、辣、冷、熱、油膩)；3)睡眠質(zhì)量：良好，不良；4)住宿環(huán)境：裝修/建筑工地；沿街；擁擠。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)資料采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)分布 平和質(zhì)52例，氣虛質(zhì)155例，陰虛質(zhì)86例，痰濕質(zhì)37例，濕熱質(zhì)39例。其中氣虛質(zhì)是RRTI患兒主要體質(zhì)類型，占42.0%，其次是陰虛質(zhì)(23.3%)，痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)大致相等。不同年齡體質(zhì)分布，氣虛質(zhì)1～3歲最多，陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)>6～14歲最多，濕熱質(zhì)>3～6歲最多。見表2、3。

2.3 體質(zhì)相關(guān)因素

2.3.1 出生史對(duì)體質(zhì)的影響 早產(chǎn)與足月兒體質(zhì)分布無差異，出生史與體質(zhì)無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表2 不同性別體質(zhì)分布[例(%)]

表3 不同年齡體質(zhì)分布[例(%)]

表4 出生史對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

表5 母孕年齡對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

表6 母乳喂養(yǎng)對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

表7 飲食偏嗜對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

表8 睡眠質(zhì)量對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

表9 住宿環(huán)境對(duì)體質(zhì)的影響[例(%)]

2.3.2 母孕年齡對(duì)體質(zhì)的影響 平和質(zhì)、陰虛質(zhì)適齡母親生育的兒童多；氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)低齡或超齡母親生育的兒童多。母孕年齡與體質(zhì)有相關(guān)性(P<0.05)。見表5。

2.3.3 母乳喂養(yǎng)對(duì)體質(zhì)的影響 平和質(zhì)以母乳喂養(yǎng)兒多，陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)以人工喂養(yǎng)兒多。喂養(yǎng)方式與體質(zhì)相關(guān)(P<0.05)。見表6。

2.3.4 飲食偏嗜對(duì)體質(zhì)的影響 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，兒童喜甜食者最多。平和質(zhì)飲食無偏嗜者多，除了甜食，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)均喜冷食者最多，濕熱質(zhì)喜油膩者最多。飲食偏嗜與體質(zhì)相關(guān)(P<0.05)。見表7。

2.3.5 睡眠質(zhì)量對(duì)體質(zhì)的影響 平和質(zhì)以睡眠良好者多，陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)以睡眠不良者多。睡眠與體質(zhì)相關(guān)(P<0.05)。見表8。

2.3.6 住宿環(huán)境對(duì)體質(zhì)的影響 裝修或靠近建筑工地與氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)形成有很強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.05)。房子沿街與氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)有很強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.05)。住宿是否擁擠與體質(zhì)無相關(guān)性(P>0.05)。見表9。

3 討論

RRTI是兒童常見病、多發(fā)病，近年來本病的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國兒童呼吸道感染占門診患兒的60%，其中30%為RRTI[3]。因此，RRTI已成為困擾患兒、家長及醫(yī)師的重要臨床問題之一。RRTI不僅影響患兒和家長的生命質(zhì)量，還會(huì)影響患兒的生長發(fā)育，加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，RRTI男女比例為1.2∶ 1，以>3～6歲的學(xué)齡前期兒童發(fā)病最多，可能與孩子3歲開始進(jìn)入幼兒園，不適應(yīng)有關(guān)。而隨著年齡的增長，到6歲兒童免疫功能逐漸完善，RRTI的發(fā)病率下降。

臨床研究顯示，小兒RRTI是多種因素綜合作用的結(jié)果。一些先天性疾病(先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病等)及慢性疾病(貧血、腎病綜合征、佝僂病、哮喘)等均可導(dǎo)致RRTI的發(fā)生。此外，濫用激素、抗生素等藥物可降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，增加呼吸道感染發(fā)生的概率。我們前期的研究顯示，RRTI患兒存在細(xì)胞免疫和體液免疫的紊亂，免疫指標(biāo)的變化與中醫(yī)證候有一定的關(guān)系[4]。微量元素缺乏也是引起兒童RRTI的原因[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒RRTI是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。體質(zhì)因素是小兒RRTI發(fā)病的內(nèi)因。《靈樞·逆順肥瘦》中云:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。明代萬全的《育嬰家秘·感冒四氣》中有“人在氣中，體之虛也，感則病矣……小兒失其調(diào)理，尤易感之，嫩弱故也”等論述，說明小兒氣虛血弱，稍有護(hù)養(yǎng)失宜，則易發(fā)為感冒。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的雛形早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已形成，如“瘦人多火，肥人多痰”，最早提出“體質(zhì)”二字的是溫病大家葉天士。當(dāng)代對(duì)體質(zhì)學(xué)說研究逐漸重視，并形成相對(duì)獨(dú)立的體系。王琦[6]將成人的體質(zhì)分為平和型、氣虛型、陰虛型、陽虛型、濕熱型、痰濕型、氣郁型、血瘀型、特稟型9種。由于兒童獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)有別于成人，故體質(zhì)的分類亦與成人不同。馬融等[2]將天津地區(qū)RRTI兒童體質(zhì)分為5種：正常質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、內(nèi)熱質(zhì)、氣陰兩虛質(zhì)。對(duì)于兒童體質(zhì)的分型，文獻(xiàn)報(bào)道有諸多論述。有的學(xué)者按照單一型分類，也有學(xué)者按照復(fù)合型分類，但尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)。有關(guān)于RRTI兒童中醫(yī)體質(zhì)的Meta分析納入了7項(xiàng)病例對(duì)照研究和8項(xiàng)橫斷面研究，RRTI患兒總計(jì)2 095例。氣虛質(zhì)占47%(28%～67%)、陰虛質(zhì)占36(21%～51%)，濕熱質(zhì)24%(14%～35%)[7]。根據(jù)多年的臨床觀察，我們認(rèn)為上海地區(qū)RRTI兒童的體質(zhì)主要有5種：正常質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)。本研究顯示，氣虛質(zhì)是RRTI患兒最常見的體質(zhì)，其次是陰虛質(zhì)，與文獻(xiàn)分析一致。不同年齡段，氣虛質(zhì)幼兒期最多，濕熱質(zhì)學(xué)齡前期最多，陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)學(xué)齡期最多。

RRTI的關(guān)鍵在于預(yù)防，根據(jù)患兒體質(zhì)的不同，分別加以調(diào)理，是“治未病”中未病先防，已病防復(fù)的具體體現(xiàn)，可增強(qiáng)抗病能力，降低呼吸道感染的復(fù)發(fā)率，縮短發(fā)病時(shí)間，減輕發(fā)病程度。研究體質(zhì)相關(guān)因素對(duì)RRTI的預(yù)防具有重要意義。

對(duì)于兒童RRTI相關(guān)因素的分析，文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。杜侃等[8]對(duì)270例足月正常產(chǎn)并反復(fù)上呼吸道感染患兒進(jìn)行問卷調(diào)查，Logistic回歸分析表明，未按時(shí)添加維生素A+D、肉類蛋白類、蔬菜水果類及喜甜食、經(jīng)常飲用煲湯是反復(fù)上呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。目前RRTI兒童偏頗體質(zhì)的相關(guān)因素分析報(bào)道罕見。兒童體質(zhì)既秉承于父母，又與后天有著重要的關(guān)系。其中，喂養(yǎng)史、飲食偏嗜、睡眠質(zhì)量、生活環(huán)境等都對(duì)體質(zhì)的形成起到了極大的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，低齡或超齡孕母生育的兒童更容易出現(xiàn)偏頗體質(zhì)。人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)兒更易出現(xiàn)氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)，從而增加RRTI的風(fēng)險(xiǎn)。

飲食無偏嗜更多平和質(zhì)，RRTI患兒中大多喜甜食。對(duì)于體質(zhì)分布，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)均喜冷食，濕熱質(zhì)多喜油膩。所謂五味入五臟，適度為補(bǔ)，過度則傷。甘味入脾，可健脾益氣，然而過食則損傷脾氣，影響運(yùn)化水濕的功能，致痰濕內(nèi)生。過食冷飲則會(huì)損傷陽氣，形成氣虛體質(zhì)；陰虛體質(zhì)常感五心煩熱，故喜冷食；過食油膩肥甘，加重脾胃負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。因此，飲食的偏嗜對(duì)RRTI患兒體質(zhì)的形成有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

睡眠質(zhì)量不好，容易導(dǎo)致陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)?？紤]睡眠質(zhì)量差一方面是因?yàn)殛幪撽柛?，另一方面是因?yàn)樾菏撤e生濕熱，“胃不和則臥不安”。

居住環(huán)境也是體質(zhì)形成的重要因素，研究顯示有裝修或建筑工地的，房子沿街的容易出現(xiàn)氣虛、陰虛的體質(zhì)偏頗。

綜上所述，體質(zhì)的調(diào)理除了中藥，母乳喂養(yǎng)、飲食均衡、按時(shí)充足的睡眠、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、干凈的居住環(huán)境等都是防治兒童RRTI的重要環(huán)節(jié)。本研究納入病例尚不夠大樣本，對(duì)免疫功能的分析因血液樣本量太少，無法進(jìn)行。后續(xù)的研究中，可繼續(xù)增加樣本量，并進(jìn)一步豐富相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查，如既往史、過敏史、預(yù)防接種史等，為兒童RRTI的預(yù)防提供更全面的證據(jù)和資料。