凌發(fā)昱 熊劍文 喻東亮 魏益平 張文雄 張五星

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，南昌 330006)

近年來，隨著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡下解剖性肺葉切除作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已實(shí)現(xiàn)從多孔到單一切口胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的轉(zhuǎn)變，臨床療效得到普遍認(rèn)同[1]。目前，單一切口VATS，位于腋前線與腋中線間第4或5肋間長4～6 cm小切口仍為主流，甚至可在2 cm切口下完成肺葉切除治療早期肺癌[2]，但是鑒于技術(shù)要領(lǐng)及手術(shù)器械的局限性，單一切口胸腔鏡技術(shù)仍在不斷地探索優(yōu)化中。2017年1～12月我科行單一切口胸腔鏡下肺葉切除66例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男38例，女28例。年齡(55.8±1.8)歲。胸痛4例，咳嗽16例，痰中帶血10例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)36例。胸部CT均表現(xiàn)為周圍型單發(fā)病灶，直徑(2.3±0.5)cm；左肺上葉8例，下葉12例，右肺上葉25例、中葉6例、下葉15例。9例術(shù)前肺穿刺活檢為肺腺癌，其余均為術(shù)中冰凍確診。合并糖尿病7例，原發(fā)性高血壓14例，慢性支氣管炎3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肺穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理確診，cTNM分期為Ⅰa～Ⅱb期的周圍型非小細(xì)胞肺癌；無嚴(yán)重心腦血管疾病且術(shù)前未經(jīng)放化療；無淋巴結(jié)鈣化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>5 cm；1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)<0.40，不能耐受單肺通氣；既往胸部手術(shù)史或胸腔廣泛粘連；重要臟器功能不全。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。取健側(cè)臥位并胸部折刀位充分暴露肋間隙，術(shù)中通過反向搖床的方式利用肺組織重力提高術(shù)野暴露。取腋前線和腋中線間第3或4肋間單一操作孔，長3～5 cm，視患者胸廓特征及病灶位置調(diào)整，以保證操作距離、減少器械相互干擾，并放置切口保護(hù)套。

①左上葉：采用階梯式解剖技術(shù)[3]，自上后至前下方依次處理尖前干動(dòng)脈-支氣管-后段動(dòng)脈-上肺靜脈-舌段動(dòng)脈-肺裂，可降低切割縫合器置入難度及提高處理上肺靜脈的安全性。腔鏡卵圓鉗鉗夾左上肺向前，電凝鉤解剖分離暴露后肺門，逐步打開肺動(dòng)脈后壁及其分支的血管鞘，采用血管鉗鈍性分離血管間隙，可彎曲直線切割縫合器調(diào)整合適角度，或用血管夾、打結(jié)縫扎手段處理左上肺動(dòng)脈分支。卵圓鉗提起左上肺，血管鉗充分游離支氣管后壁，直線切割縫合器夾閉離斷。后段動(dòng)脈根部淋巴結(jié)干擾血管游離時(shí)，電凝鉤解剖并配合以吸引器撥、吸暴露，局部電凝止血。之后電凝鉤解剖上肺靜脈，切割縫合器離斷，最后處理肺裂。②左下葉：若肺裂發(fā)育良好，卵圓鉗夾持肺組織后置于在分離器械的上方，將暴露器械與分離器械或切割縫合器交叉(圖1、2)，并在處理動(dòng)脈時(shí)將腔鏡移至切口下緣。此后使用切割縫合器階梯式處理背段肺裂、下葉支氣管和下肺靜脈，最后超聲刀離斷下肺韌帶[3]。若肺裂發(fā)育不全，將肺葉牽拉至頭端、吸引器挑起肺葉下緣，離斷下肺韌帶后，單向式依次處理下肺靜脈-下葉支氣管-下肺動(dòng)脈-肺裂。③右上葉：將胸腔鏡于切口平面上緣垂直置入，采用“燒香法”操作(圖3)，電凝鉤及超聲交替使用處理水平裂，然后自上而下切割縫合器離斷肺動(dòng)脈尖前干-右上肺靜脈-后段動(dòng)脈-上葉支氣管。卵圓鉗鈍性分離上肺靜脈下方間隙、擴(kuò)大切割縫合器置入空間，離斷后用血管鉗提拉靜脈斷端，暴露右肺動(dòng)脈干，有利于解剖后段動(dòng)脈，局部出血干擾視野時(shí)，吸引器吸凈配合暴露，最后打開斜裂。④右中葉：由前至后逐步階梯式推進(jìn)，卵圓鉗牽拉肺葉向下后方，切割縫合處理肺裂顯露肺動(dòng)脈，超聲刀打開前方縱隔胸膜暴露中葉靜脈，絲線結(jié)扎后再離斷，之后切割縫合器順序處理中葉支氣管、中葉動(dòng)脈。⑤右下葉：與左下肺切除相似，但需充分顯露背段動(dòng)脈，避免誤傷。

縱隔淋巴結(jié)清掃包括3站或3站以上的縱隔淋巴結(jié)，總數(shù)應(yīng)大于10枚，右側(cè)包括2R、3A、4R、7、9、10、11組淋巴結(jié)，左側(cè)包括第4L、5、6、7、9、10、11組淋巴結(jié)[4]。對(duì)于處理難度較大的第7組淋巴結(jié)，應(yīng)配合以頭高腳低位保證術(shù)野清晰和足夠的操作空間，利用超聲刀分離食管與心包間隙，發(fā)揮淋巴結(jié)鉗鉗夾及吸引器撥、分、吸的作用，逐步游離淋巴結(jié)與食管、主支氣管的粘連，完整切除隆凸下淋巴。清掃2R、4R淋巴結(jié)時(shí)，超聲刀打開奇靜脈下方胸膜，吸引器挑起奇靜脈弓下緣，于奇靜脈弓上緣、上腔靜脈右側(cè)緣、右迷走神經(jīng)前緣之間形成的三角區(qū)域清掃縱隔淋巴結(jié)及脂肪組織[5]。術(shù)后常規(guī)放置F28胸管1根，16～20 cm處多剪3～4個(gè)側(cè)孔，自胸頂沿脊柱下行并于膈肌與肺葉之間彎曲，再從下一肋間至手術(shù)切口引出，兼顧引流氣體及胸腔積液的效果。

圖1 單一切口器械放置策略 圖2 器械交叉法 圖3 “燒香法”扶鏡

2 結(jié)果

63例順利完成單一切口VATS，3例因止血困難而中轉(zhuǎn)多孔胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及圍術(shù)期死亡。各個(gè)肺葉切除的圍術(shù)期指標(biāo)見表1。術(shù)后肺炎6例，漏氣2例，乳糜胸1例，切口感染2例，經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后病理：鱗癌23例，腺癌38例，腺鱗癌5例；臨床病理分期：Ⅰa期28例，Ⅰb期20例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例。66例隨訪3～15個(gè)月，平均12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

表1 66例肺葉切除的圍術(shù)期指標(biāo)

3 討論

VATS作為臨床治療早期肺癌的重要方法，已在臨床得到廣泛的開展[6]。隨著胸外科技術(shù)的革新，最具微創(chuàng)理念的單一切口VATS已跨過全肺切除、雙袖式肺葉切除等難關(guān)，對(duì)于早期肺癌行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的安全性及可行性也得到證實(shí)[7]。相比于傳統(tǒng)多孔VATS，單一切口VATS創(chuàng)傷更小、疼痛更輕，切口設(shè)計(jì)的優(yōu)化更是有效減少視覺干擾，胸腔鏡與器械位于同一投射平面，保證二維顯示器中的術(shù)野的可視化深度[8]。但是腔鏡鏡頭與手術(shù)器械由同一切口進(jìn)入，會(huì)受到操作空間的限制而相互干擾[9]，增加術(shù)中扶鏡的難度。針對(duì)于此，我們調(diào)整器械放置策略和交叉技術(shù)，將雙關(guān)節(jié)器械、直線切割縫合器等與病灶置于同一假想的矢狀投影平面進(jìn)行布局和操作，能夠有效減少單一切口操作時(shí)器械相互干擾的問題。同時(shí)，我們通常采用“燒香法”扶鏡，即將胸腔鏡垂直于切口平面，鏡頭置入2～3 cm，左手食指和拇指捏住鏡桿負(fù)責(zé)鏡頭轉(zhuǎn)向，將其固定于切口上緣，右手保持固定，不僅能夠滿足全景術(shù)野監(jiān)控，還能減少助手扶鏡疲勞，避免鏡頭晃動(dòng)。

單一切口VATS由于受到操作空間的限制，技術(shù)難點(diǎn)主要體現(xiàn)在術(shù)野暴露以及器械相互干擾、反復(fù)進(jìn)出之上，從而增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，延長手術(shù)時(shí)間[10],因此，切口選擇、體位變化及解剖技術(shù)的優(yōu)化顯得尤為重要，我們的臨床體會(huì)如下：①常規(guī)選取第3或4肋間切口，處理上葉動(dòng)脈及支氣管更加便捷、安全，仍能保證適當(dāng)?shù)牟僮骶嚯x，未增加下葉血管和氣管的處理難度；使用大直徑的切口保護(hù)套，能夠有效增加鏡頭和器械的移動(dòng)范圍。②肺暴露的改善取決器械的牽拉和自身的重力，反向搖床變化體位能改善術(shù)野的暴露，減少積血的干擾，增加手術(shù)操作的流暢性。③熟練使用階梯式解剖游離方法，能降低手術(shù)視野暴露的難度，有效減少術(shù)中出血及器械干擾，使手術(shù)更具層次感、更加流程化。

單一切口VATS由于切口位置較高，引流管的放置往往不易兼顧引流氣體及積液，加上對(duì)切口產(chǎn)生的局部壓痛，會(huì)影響患者術(shù)后咳嗽及早期活動(dòng)，從而增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。對(duì)于放置引流管，我們做法和體會(huì)主要如下:選用F28普通胸管1根，16～20 cm處多剪3～4個(gè)側(cè)孔，經(jīng)原切口皮下跨下一肋間穿入胸腔，引流管自胸頂沿脊柱下行并于膈肌與肺葉之間彎曲，胸內(nèi)引流管路徑的增長不會(huì)限制肺的復(fù)張，位于彎曲處的側(cè)孔又能保證低位引液的效果。這也使肋間肌肉切口來自引流管的受力相對(duì)減少，一定程度上減輕術(shù)后疼痛，降低切口液化感染的機(jī)率。這種胸內(nèi)彎曲結(jié)合皮下跨肋的方式留置引流管，保留單切口的優(yōu)勢，有利于改善術(shù)后引流，縮短術(shù)后置管時(shí)間[12]。當(dāng)然，該置管方式的優(yōu)劣仍需進(jìn)一步的大樣本對(duì)照性研究來證實(shí)。

單一切口VATS的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)主要是血管損傷所致的出血[10]，對(duì)此，我們的經(jīng)驗(yàn)是多用電鉤對(duì)血管鞘行銳性分離，確保充分的游離長度，提高縫合器置入的安全性，必要時(shí)改用打結(jié)縫扎手段；在壓迫止血無效的情況下，若為小動(dòng)脈分支的出血，在單一切口腔鏡下縫合或鈦夾夾閉即可；若術(shù)中出血情況難以控制，可中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)甚至開胸止血。本組術(shù)后乳糜胸1例，考慮分離下肺韌帶時(shí)腔鏡視野暴露欠佳，誤傷胸導(dǎo)管所致，術(shù)中仔細(xì)操作并采用層次化階梯式解剖技術(shù)，輔以體位調(diào)整變化，能夠有效避免類似情況發(fā)生。肺炎、漏氣及切口感染主要發(fā)生在前期的病例中，與引流管未規(guī)范放置有一定關(guān)系，針對(duì)于此，我們采用跨肋胸內(nèi)彎曲的置管方式以通暢引流，并預(yù)留縫線在拔管后打結(jié)，避免漏氣的同時(shí)減少切口液化感染的可能。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)肺癌早期患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期預(yù)后方面存在優(yōu)勢，單一切口VATS能夠在不增加圍術(shù)期的并發(fā)癥率和死亡率的前提下，達(dá)到傳統(tǒng)VATS肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求[13]。最長隨訪15個(gè)月，均未見轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提示單一切口VATS治療早期肺癌近期療效滿意，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，單一切口胸腔鏡肺葉切除治療早期NSCLC能夠在確保安全性和近期療效的前提下，減輕患者術(shù)后疼痛，體現(xiàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)理念，盡管缺乏針對(duì)中遠(yuǎn)期療效的前瞻性、多中心研究及腫瘤學(xué)證據(jù)的支持，但仍具有較大的臨床推廣價(jià)值。相信隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的不斷積累，單一切口VATS的適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大，在臨床上得到更加廣泛的應(yīng)用。