金 鑫 王若天 錢(qián) 坤 蘇 雷 劉 磊 趙 昕 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

隨著肺癌發(fā)病率的上升[1]和低劑量螺旋CT在健康體檢中的推廣，肺小結(jié)節(jié)或磨玻璃陰影(ground-glass opacity,GGO)的檢出率也不斷提高。目前臨床針對(duì)外周病灶直徑<3 cm，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ⅠA期(T1N0M0)肺癌，可采用楔形切除或肺段切除[2,3]。目前楔形切除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的傳統(tǒng)一次性胸腔閉式引流瓶有以下缺陷：①需醫(yī)務(wù)人員每日定時(shí)觀(guān)測(cè)引流液與漏氣情況，不但增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且由于非實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可能存在病情符合拔管指征但延遲拔管的情況，也會(huì)增加引流管相關(guān)疼痛或感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]；②一次性胸腔閉式引流瓶要求患者保持引流瓶直立，以避免因液封傾倒致胸腔與外界大氣直接相通導(dǎo)致氣胸，使患者行動(dòng)不便，也為護(hù)理工作造成額外負(fù)擔(dān)；③常規(guī)拔除胸腔閉式引流管時(shí)評(píng)價(jià)方法為囑患者咳嗽后觀(guān)察胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)明顯漏氣，其評(píng)估完全由醫(yī)師把握，無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，不同醫(yī)師間評(píng)價(jià)存在較大差異，主觀(guān)性較強(qiáng)。

2017年5月我院引入數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，這是一種新的胸腔引流裝置，輕便易攜帶，促進(jìn)患者下地活動(dòng)，可提供不受體位限制的負(fù)壓吸引，加速術(shù)后康復(fù)，并可通過(guò)數(shù)字化監(jiān)控負(fù)壓引流過(guò)程提供客觀(guān)分析與研究數(shù)據(jù)。其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用報(bào)道，尤其在肺楔形切除術(shù)的研究較少。本文回顧性分析2017年5～12月因肺小結(jié)節(jié)或磨玻璃影行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)34例資料，術(shù)后應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)和傳統(tǒng)一次性胸腔引流貯液瓶各17例，比較帶管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，以評(píng)估數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT掃描示單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)(目標(biāo)結(jié)節(jié))位于外周肺野，病灶直徑<3 cm，假定目標(biāo)病灶?lèi)盒孕行g(shù)前分期檢查考慮無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非手術(shù)結(jié)節(jié)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的ⅠA期(cT1N0M0)患者。排除有以下任一情況者：①同側(cè)進(jìn)行過(guò)肺手術(shù)；②存在阻塞性肺疾病(用力呼氣1秒率<80%)；③半年內(nèi)有心肌梗死、心力衰竭、呼吸功能衰竭或腎功能衰竭病史。術(shù)前均無(wú)活檢病理。2017年5～12月共入選34例，年齡47～81歲，術(shù)后根據(jù)設(shè)備情況隨意選擇，應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)17例(數(shù)字組)，傳統(tǒng)一次性胸腔引流貯液瓶17例(傳統(tǒng)組)。2組術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組術(shù)前一般資料比較(n=17)

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 引流裝置 ①Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)(Medela公司，瑞士，國(guó)械注進(jìn)2018266214)：見(jiàn)圖1，由主機(jī)、一次性引流液容器和引流管路組成，主機(jī)可產(chǎn)生持續(xù)的自主負(fù)壓，引流體位不受限制，主機(jī)內(nèi)有傳感器可精確測(cè)量每分鐘漏氣量并記錄，同時(shí)主機(jī)上具有液晶顯示屏可直觀(guān)體現(xiàn)數(shù)據(jù)并生成趨勢(shì)圖；②一次性胸腔引流貯液瓶(TFR 3-1300，上海華杰企業(yè)發(fā)展有限公司，滬械注準(zhǔn)20152660235)：見(jiàn)圖2，由積液腔、水封腔和調(diào)壓腔及連接各腔的管路構(gòu)成。引流時(shí)需將其放置于低于胸腔位置，正壓釋放裝置可自動(dòng)釋放正壓，同時(shí)具有防倒流裝置防止積液倒流。

圖1 Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng) 圖2 TFR 3-1300一次性胸腔引流貯液瓶

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)當(dāng)日術(shù)前于CT引導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)用膠對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)定位。雙腔氣管插管全身麻醉，行常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)，探查找到肺結(jié)節(jié)后，用Endo-GIA內(nèi)鏡直線(xiàn)型切割縫合器將病灶及2 cm以上周?chē)M織楔形切除，送冰凍病理檢查，如為良性則結(jié)束手術(shù)，如為惡性，若滿(mǎn)足以下條件之一亦可不再行進(jìn)一步手術(shù)，否則行肺葉切除術(shù)：①肺原位腺癌；②肺浸潤(rùn)性癌，術(shù)前分期為cT1N0M0；③肺轉(zhuǎn)移癌；④患者及家屬不接受肺葉切除。生理鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)師吸痰膨肺，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)氣道壓25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)觀(guān)察切除創(chuàng)面是否漏氣，按照Macchiarini分級(jí)[5]評(píng)定漏氣程度：0級(jí)，無(wú)漏氣；1級(jí)，輕度漏氣，可數(shù)氣泡；2級(jí)，中等漏氣，小串氣泡；3級(jí)，嚴(yán)重漏氣，連續(xù)堆積的氣泡。3級(jí)漏氣用銩激光燒灼漏氣部位或縫線(xiàn)局部縫合，重新膨肺測(cè)試直至漏氣降至2級(jí)及以下。術(shù)后放置1根28號(hào)胸腔引流管。數(shù)字組引流管體外端接Thopaz數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，設(shè)定持續(xù)負(fù)壓為-8 cm H2O，開(kāi)啟管路堵塞、系統(tǒng)漏氣、容器滿(mǎn)、低電量等自動(dòng)報(bào)警，進(jìn)行負(fù)壓胸腔閉式引流并記錄漏氣量；傳統(tǒng)組引流管體外接一次性胸腔引流貯液瓶，引流瓶帶-8 cm H2O負(fù)壓。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

2組均術(shù)后每天早晚觀(guān)察引流系統(tǒng)檢測(cè)的漏氣、漏液情況各一次，數(shù)字組如引流系統(tǒng)報(bào)警則及時(shí)根據(jù)報(bào)警內(nèi)容進(jìn)行處理，至患者咳嗽不漏氣、24 h引流液<200 ml、X線(xiàn)胸片顯示肺膨脹好無(wú)氣胸時(shí)，拔除胸腔引流管，記錄2組胸腔引流時(shí)間。拔除引流管后復(fù)查胸片，若無(wú)嚴(yán)重氣胸、肺部感染、疼痛等不適主訴則可出院，記錄2組術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

34例均順利完成胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，冰凍病理回報(bào)良性14例，惡性20例，其中肺轉(zhuǎn)移癌5例，原位腺癌8例，浸潤(rùn)性腺癌7例，分期符合pT1N0M0，均未行肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理與術(shù)中冰凍結(jié)果一致。2組觀(guān)察指標(biāo)比較見(jiàn)表2，數(shù)字組胸腔引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組。術(shù)后均未出現(xiàn)肺炎、肺不張、心血管意外等并發(fā)癥，順利出院。

表2 2組觀(guān)察指標(biāo)比較(n=17)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

術(shù)后放置引流為肺結(jié)節(jié)手術(shù)的常規(guī)步驟，因手術(shù)方式導(dǎo)致的術(shù)中和術(shù)后漏氣、滲液，術(shù)后觀(guān)察、護(hù)理頻率有限等各種原因均可能導(dǎo)致胸腔閉式引流時(shí)間被迫延長(zhǎng)，提升相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

常規(guī)使用的一次性胸腔閉式引流瓶由于缺乏實(shí)時(shí)觀(guān)測(cè)指標(biāo)與手段，只能人工每日定時(shí)定次監(jiān)測(cè)，可能導(dǎo)致對(duì)病情變化了解不足，延長(zhǎng)引流時(shí)間，進(jìn)而增加引流管相關(guān)疼痛、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)因能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)漏氣及引流情況，可解決上述臨床問(wèn)題。研究[6～9]表明，相較于一次性胸腔閉式引流瓶人工監(jiān)測(cè)的方法，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)無(wú)論在病情檢測(cè)還是在醫(yī)患滿(mǎn)意度方面都有所進(jìn)步。

相較于既往研究中行肺葉切除術(shù)，本研究的對(duì)象為胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短。本研究針對(duì)這一人群使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，進(jìn)一步研究其在術(shù)后康復(fù)中的積極作用。

本研究中數(shù)字組術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，與國(guó)內(nèi)外其他應(yīng)用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的研究[9，10]結(jié)論一致，提示參考數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可縮短引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。

數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)不但可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引流情況，更可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)漏氣情況，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)出進(jìn)行分析，這些數(shù)據(jù)可用于分析預(yù)后及生活質(zhì)量的研究。

總之，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)可實(shí)時(shí)觀(guān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)和漏氣情況，縮短引流時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間，加快康復(fù)，其優(yōu)勢(shì)需更大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。