侯迎晨 賀晨宇 賀建業(yè) 閆斌斌

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

隨著超聲精準檢測的迅速發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌(papilary thyroid microcarcinoma,PTMC)檢出率逐漸提高。我國PTMC的規(guī)范化治療[1]推薦以手術(shù)為主，推薦采用至少切除一側(cè)甲狀腺葉和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。PTMC的手術(shù)原則包括病灶所在腺葉及峽部和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的整塊切除，手術(shù)中需要面對頸段喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲狀旁腺的識別和保護，實現(xiàn)這些目標的基礎(chǔ)是頸段RLN及其周圍血管的顯露和識別。我科2015年8月～2018年2月采用隨機對照研究，比較通過ima入路(the most inferior approach)[2]沿頸段RLN向入喉方向順行解剖完成整塊切除甲狀腺葉和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(順行組)，與先切除甲狀腺葉，再沿RLN向無名動脈方向逆行解剖頸段RLN清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(逆行組)的手術(shù)參數(shù)，結(jié)合腔鏡輔助技術(shù)(video-assistance technology，VAT)探討順行解剖RLN在甲狀腺癌手術(shù)中的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會論證(2013017X)。

入組標準：①經(jīng)超聲檢測高度可疑甲狀腺癌并經(jīng)術(shù)中快速病理確診和(或)術(shù)前細針穿刺活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)診斷PTMC，單側(cè)病灶，直徑≤1.0 cm；②年齡20～60歲；③行單側(cè)腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

排除標準：①甲狀腺癌侵犯RLN，需要切斷RLN以保證手術(shù)根治；②身體條件不能耐受手術(shù)。

入組90例，根據(jù)隨機信封法確定手術(shù)方式，順行與逆行各45例。術(shù)前經(jīng)FNA診斷PTMC 21例，其中順行組12例，逆行組9例。所有病例均經(jīng)術(shù)中快速病理確診。2組年齡、性別、側(cè)別無統(tǒng)計學差異，順行組中位數(shù)腫瘤直徑較逆行組大2 mm，但最大徑均≤10 mm(術(shù)后病理證實)，臨床上對手術(shù)難度影響不大，故認為2組具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=45)

1.2 手術(shù)方式

均采用全身麻醉，取肩部適度墊高仰臥位，由同一術(shù)者完成腔鏡輔助一側(cè)甲狀腺葉和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前有FNA診斷為甲狀腺乳頭狀癌者，直接按隨機分組選擇手術(shù)方式手術(shù)；術(shù)前無FNA診斷者先行病灶切除活檢，證實為甲狀腺乳頭狀癌后，再按隨機分組選擇手術(shù)方式手術(shù)。

胸骨切跡上沿皮紋切口，切口長度≤3.0 cm；分離皮下組織和頸前帶狀肌，于胸骨甲狀肌淺面以懸吊拉鉤維持操作間隙。

手術(shù)相同步驟：①于病灶對側(cè)氣管旁離斷甲狀腺峽部，病灶腺體內(nèi)注射納米碳0.1 ml負顯影甲狀旁腺同時淋巴結(jié)和淋巴管黑染；②清除喉前淋巴結(jié)；③分離解剖環(huán)甲間隙和外側(cè)腺體被膜，顯露甲狀腺上極并離斷，不游離甲狀腺后被膜，不常規(guī)顯露上位甲狀旁腺[3]；④后續(xù)手術(shù)中保持RLN于無張力狀態(tài)[4]。

手術(shù)不相同步驟：

順行組：①于胸骨切跡平面，沿帶狀肌與中央?yún)^(qū)脂肪組織間分離，于頸總動脈內(nèi)側(cè)緣疏松組織間隙向椎前筋膜分離，于無名動脈水平顯露頸段RLN起始端(ima入路，圖1)；②由頸段RLN起始端向入喉處(順行)解剖頸段RLN全程至入喉，分離清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；③于RLN入喉處解剖離斷Berry韌帶；④于RLN入喉處外上方尋找上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺(圖2)，整塊切除患側(cè)甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

逆行組：①于甲狀腺下極水平向入喉處解剖顯露RLN至入喉，解剖離斷Berry韌帶；②于RLN入喉處外上方尋找負顯影上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺，整塊切除患側(cè)甲狀腺葉；③沿RLN逆行分離解剖至無名動脈水平，清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、出血量(根據(jù)吸引器的吸引量)和喉返神經(jīng)的形態(tài)完整性(手術(shù)結(jié)束前術(shù)野內(nèi)喉返神經(jīng)主干沒有發(fā)生損傷和離斷)；術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果記錄淋巴結(jié)清除數(shù)目和是否有甲狀旁腺損傷(切除標本中見甲狀旁腺組織視為損傷發(fā)生)。出現(xiàn)聲音變化常規(guī)行電子喉鏡檢查，觀察聲帶活動度。術(shù)后定期門診隨訪，每半年復(fù)查頸部超聲，2～3個月復(fù)查促甲狀腺激素(TSH)，按指南處理[1]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

90例均完成手術(shù)，全程解剖頸段RLN 90根并保留其分支(圖3)，無術(shù)中RLN離斷發(fā)生。觀察指標比較見表2。

順行組1例頸段RLN起始端辨識困難，將足向上視野轉(zhuǎn)變?yōu)轭^向上視野后顯露確認(圖4,5)；逆行組5例因?qū)ふ襌LN困難轉(zhuǎn)為順行解剖，其中4例出血量超過30 ml，1例因RLN與血管關(guān)系密切且難以分辨，轉(zhuǎn)順行解剖RLN后確認。2組中轉(zhuǎn)手術(shù)方式的比例無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

順行組雖然腫瘤直徑大于逆行組，但手術(shù)時間和出血量均明顯小于逆行組(P<0.05)，2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無切口感染和淋巴漏發(fā)生。順行組暫時性聲音嘶啞3例，逆行組5例，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聲音變化發(fā)生在術(shù)后2～6天，電子喉鏡檢查提示手術(shù)側(cè)聲帶活動減弱，未經(jīng)特殊處理，門診隨訪于術(shù)后2個月內(nèi)恢復(fù)正常發(fā)音，復(fù)查電子喉鏡檢查聲帶活動正常。病理結(jié)果提示甲狀旁腺損傷順行組19例，逆行組14例，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

所有病例均門診隨訪，中位隨訪時間26(4～45)個月，未發(fā)現(xiàn)對側(cè)腺葉和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。

表2 2組觀察指標比較(n=45)

3 討論

手術(shù)治療PTMC包括病灶所在腺葉、峽部切除和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，需要特別注意RLN和甲狀旁腺保護。目前國內(nèi)主要采用先切除病灶所在腺葉再清掃區(qū)域淋巴結(jié)。而根據(jù)惡性腫瘤的治療原則，病灶所在腺葉和區(qū)域淋巴結(jié)清掃最好能整塊切除。2013年Miyauchi等[2]報道經(jīng)ima入路，沿頸總動脈內(nèi)側(cè)解剖，在椎前筋膜的淺面尋找右側(cè)喉返神經(jīng)，由右側(cè)頸部起始處顯露RLN。本研究將ima入路與腔鏡輔助技術(shù)相結(jié)合，采用頸段RLN順行解剖，探討病灶所屬甲狀腺葉及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的整塊切除的安全性和可行性，以腔鏡輔助條件下按常規(guī)先切除甲狀腺葉，再沿已顯露RLN逆行分離頸部起始部RLN完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃作為對照進行隨機對照研究驗證其結(jié)果。

甲狀腺葉切除術(shù)中常規(guī)顯露RLN已被臨床廣泛接受[5,6]，常用的顯露方法有3種：①由甲狀腺葉下極解剖的甲狀腺下動脈解剖途徑；②由甲狀腺葉側(cè)方解剖的甲狀腺囊外解剖途徑；③在RLN入喉處附近解剖的甲狀軟骨下角RLN入喉途徑。①、②解剖過程中可參照Zuckerkandl結(jié)節(jié)(ZT)[5,7,8]，該結(jié)節(jié)一般位于RLN的外側(cè)。為方便描述，梅鋒等[9]將RLN分為5段：①RLN入喉處；②ZT段；③ZT下緣；④甲狀腺下血管段；⑤胸骨后段。復(fù)習頸部局部解剖[10](圖6、7)，①～④段RLN與甲狀腺血管關(guān)系密切且復(fù)雜，甲狀腺下極至胸骨后無名動脈水平除甲狀腺下靜脈外，沒有重要血管毗鄰，成為ima入路尋找RLN的解剖學基礎(chǔ)。ima入路尋找RLN和順行解剖頸段RLN的特點是：以已確認的RLN主干為標志，順RLN走行解剖，清晰顯露頸段RLN的分支，明確與周圍血管、甲狀旁腺和淋巴結(jié)的關(guān)系，其優(yōu)點如下：

第一，通過ima入路采用腔鏡輔助技術(shù)可以簡捷清晰地顯露并確認頸段RLN。帶狀肌下中央?yún)^(qū)纖維脂肪組織與頸動脈鞘、椎前筋膜間有疏松的膜樣間隙，除甲狀腺下靜脈外無較大血管，RLN位于椎前筋膜的淺面由頸動脈內(nèi)側(cè)向氣管斜向上行；沿此間隙向無名動脈方向解剖，可以顯露中央?yún)^(qū)纖維脂肪組織的下界，有利于清除氣管前淋巴結(jié)(圖8)。通過該入路顯露RLN更安全，用時更少[2]。本研究順行組45例中，僅1例辨識困難，通過將足向上視野轉(zhuǎn)變?yōu)轭^向上視野后，RLN走行自然顯露。逆行組45例中4例因局部脂肪組織較厚，解剖時局部出血超過30 ml，改為順行組方法后順利顯露RLN完成手術(shù)；1例與血管關(guān)系密切且外觀相似，改為順行組方法確認RLN，順行解剖，神經(jīng)與血管的走行關(guān)系明確無誤(圖9)。

第二，順行解剖頸段RLN可以清晰顯露RLN的側(cè)支。術(shù)中沿RLN主干解剖至入喉，其分支在解剖過程中自然出現(xiàn)，避免對分布于周圍組織的非甲狀腺相關(guān)RLN分支側(cè)支的損傷。盡管對這些分支的功能尚缺少深入研究，減少不必要的損傷有利于術(shù)后恢復(fù)。

第三，順行解剖頸段RLN有利于周圍血管的辨別。術(shù)野中與RLN相關(guān)的血管走行有5種情況：①與RLN伴行；②由RLN淺面跨越；③由RLN深面潛行；④分叉將RLN包繞中間；⑤由RLN分叉中間穿行。在未確認RLN前遇到與神經(jīng)外觀相似的動脈血管，特別是在出現(xiàn)搏動性出血又不能確定其周圍RLN的位置時，處理非常困難。沿主干順行解剖過程中，血管的辨識非常明確，有利于甲狀腺的精細被膜操作，對較粗大的血管可以先結(jié)扎以減少出血，同時避免因止血時熱傳導(dǎo)引起的RLN功能受損。

在全程解剖過程中，其主干周圍的血管、甲狀旁腺及淋巴結(jié)之間的關(guān)系在腔鏡放大圖像下清晰可見，根據(jù)它們之間的關(guān)系，結(jié)合臨床考慮確認甲狀旁腺的保留方式，盡可能保留向甲狀旁腺及周圍組織分布的非甲狀腺相關(guān)的血管和RLN分支。因沿RLN主干順行解剖過程中，周圍組織間相關(guān)關(guān)系較為明確，使手術(shù)能夠更安全，更容易進行。

順行組雖然腫瘤直徑大于逆行組，但手術(shù)時間和出血量均明顯小于逆行組，說明該術(shù)式的可行性較好。

第四，有利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。在腺體內(nèi)注射納米碳為腺體本身和淋巴結(jié)染色，未染色的RLN與周圍組織的色差增大，可以明確神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的部位和大小，使清掃過程簡便、安全(圖10)。本研究2組切除中位淋巴結(jié)數(shù)均為6枚，其中逆行組最多清除18枚淋巴結(jié)，說明2組在淋巴結(jié)清掃方面的可行性。

第五，避免RLN和甲狀旁腺損傷。盡管在RLN的認知和解剖技巧上有了一些進步，但仍無法避免RLN因牽拉、鉗夾和熱損傷造成的功能性損害導(dǎo)致聲音嘶啞。本研究沒有術(shù)中RLN離斷，術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞8例(8.9%)，盡管術(shù)中已經(jīng)注意保持RLN的無張力狀態(tài)及其形態(tài)完整性，仍無法排除與牽拉和熱損傷有關(guān)的神經(jīng)功能障礙。

下位甲狀旁腺因其部位多變和數(shù)目不定(可以超過2枚)，加之有周圍脂肪組織和淋巴結(jié)圍繞，無論辨識還是保留都有一定難度。術(shù)中判定1枚下位甲狀旁腺不等于保留了所有下位甲狀旁腺。術(shù)中離斷甲狀腺葉上極后不常規(guī)顯露上位甲狀旁腺，可以在完成RLN全程解離并處理Berry韌帶后，在保護周圍脂肪囊的前提下原位保留上位甲狀旁腺，減輕對其血運和功能的損傷[3]。在納米碳對淋巴結(jié)染色同時負顯影甲狀旁腺的條件下，對未染色組織且可以除外淋巴結(jié)組織的前提下，保留可疑甲狀旁腺組織應(yīng)該是減少下位甲狀旁腺被誤切的權(quán)宜之舉。本研究術(shù)后病理見甲狀旁腺33例(36.7%)，2組間無統(tǒng)計學差異，仍需要多方努力降低甲狀旁腺的損傷率。

綜上，甲狀腺微小乳頭狀癌的治療應(yīng)用腔鏡輔助技術(shù)，采用ima入路沿頸段喉返神經(jīng)順行解剖，有較好的可行性，有利于頸段喉返神經(jīng)及側(cè)支和周圍組織關(guān)系的辨別和保護，縮短手術(shù)時間和減少出血，有利于腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的安全進行。在此基礎(chǔ)上，如何進一步減少RLN的功能受損和提高下位甲狀旁腺的認知有待臨床繼續(xù)研究。

圖1 右側(cè)RLN頸部起始端(黑箭頭)，可見黑色淋巴結(jié)(綠箭頭)，頸總動脈(紅箭頭)和甲狀腺下極(T) 圖2 左側(cè)RLN(黑箭頭)入喉處，外上方為上位甲狀旁腺(黃箭頭) 圖3 右側(cè)RLN多分支 圖4 ima入路未確認頸段RLN 圖5 調(diào)整為頭向上位置，可見RLN走行并確認 圖6 甲狀腺與血管關(guān)系正面觀[10]，可見頸總動脈淺面甲狀腺下靜脈(雙頭箭頭} 圖7 甲狀腺與血管關(guān)系背面觀[10]，可見甲狀腺下極以下區(qū)域(藍色三角形)血管稀疏 圖8 氣管(黑箭頭)及氣管前淋巴結(jié)(綠箭頭) 圖9右側(cè)RLN入喉處與靜脈(箭頭)關(guān)系明確 圖10 右側(cè)RLN周圍黑染淋巴結(jié)(箭頭)