鄧昌林 張書平 黃超紅 李肖珂 許 輝

(中國人民解放軍第422醫(yī)院肝膽外科，湛江 524005)

下肢靜脈曲張是指由于下肢淺靜脈瓣膜功能不全引起靜脈血回流障礙、靜脈壓力過高從而導(dǎo)致以擴張性病變?yōu)橹饕卣鞯难茉葱约膊1]。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、迂曲，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)水腫、色素沉著、濕疹以及反復(fù)發(fā)作的靜脈性潰瘍等[2]。手術(shù)是下肢靜脈曲張治療的重要手段，臨床癥狀改善情況和生活質(zhì)量提高的程度是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)[3]。2013年4月～2016年8月，我院行247例(304條肢體)下肢靜脈曲張手術(shù)，其中132例(166條肢體)采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)微波(endovenous microwave ablation，EMA)治療(EMA組)，115例(138條肢體)采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療(傳統(tǒng)組)。本研究回顧性比較2種術(shù)式手術(shù)前后靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(Venous Clinical Severity Score，VCSS)和阿伯丁靜脈曲張問卷(Aberdeen Varicose Vein Questionnaire，AVVQ)評分的變化，評價手術(shù)療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為下肢靜脈曲張，按CEAP(clinical，etiologic，anatomic，pathophysiologic)分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床分級(C分級)為C2～C5；②下肢彩色多普勒超聲或下肢深靜脈造影檢查提示大隱靜脈反流，深靜脈正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)；②下肢深靜脈瓣膜功能重度不全或深靜脈血栓；③既往有下肢靜脈曲張手術(shù)史；④妊娠哺乳期婦女；⑤長期臥床，或有高血栓發(fā)生風(fēng)險；⑥凝血功能障礙；⑦治療部位嚴(yán)重感染。

共入選247例(304條肢體)，男134例，女113例；年齡29～75(48±12)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)18～28(21.9±3.1)；病程2～21(6.7±3.2)年。術(shù)前向患者交代大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA治療與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療的特點，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EMA治療132例(166條肢體)(EMA組)，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療115例(138條肢體)(傳統(tǒng)組)。2組術(shù)前一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

EMA組132例166條肢體，傳統(tǒng)組115例138條肢體

1.2 治療方法

EMA組：術(shù)前于體表標(biāo)記大隱靜脈走行及小腿曲張靜脈。平臥位，硬膜外麻醉，于股動脈內(nèi)側(cè)、腹股溝韌帶下方做長約2 cm切口，結(jié)扎切斷大隱靜脈各屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈近心端，遠(yuǎn)心端插入微波治療導(dǎo)絲直至內(nèi)踝上方，治療導(dǎo)絲接EMA治療儀[南京維京九州醫(yī)療器械研發(fā)中心，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3251320號(更)]，設(shè)定功率60 W，凝固時間4 s，間隔時間1 s，緩慢后退，移動速度5 mm/s，治療過程中全程用濕鹽水紗布壓迫治療部位血管，對大隱靜脈主干進行全程封閉凝固。小腿曲張靜脈采用細(xì)針穿刺多點多部位分段封閉凝固，設(shè)定功率40 W。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，2周后換穿醫(yī)用彈力襪半年。術(shù)后早期床上活動，鼓勵適當(dāng)下床活動，避免深靜脈血栓形成。

傳統(tǒng)組：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理同EMA組，術(shù)中高位結(jié)扎大隱靜脈近心端后，采用剝脫器對大隱靜脈主干進行抽剝，隨后對小腿曲張靜脈分段剝離。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后門診隨訪1年，觀察并記錄術(shù)前和術(shù)后1年VCSS、AVVQ評分(雙側(cè)手術(shù)者以病情嚴(yán)重一側(cè)評分為準(zhǔn))。VCSS評分包括疼痛、靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著、炎癥、皮膚硬結(jié)、活動性潰瘍的數(shù)量、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時間和壓迫治療的應(yīng)用等10個項目，每個項目根據(jù)病情嚴(yán)重程度從0～3分進行評分，總分30分，分值越高，病情越嚴(yán)重[5,6]。AVVQ問卷包括靜脈曲張范圍，疼痛、水腫、皮膚瘙癢、色素沉著、皮疹和潰瘍的有無及程度，使用止痛藥、彈力襪的情況，以及有無心理上的擔(dān)憂和靜脈曲張對日常著裝、工作、生活、體育運動的影響等13個問題(除第1個要求畫出靜脈曲張走行不填寫)，各項問題根據(jù)病情由輕到重以0～3分打分，評分越低，生活質(zhì)量越好[7,8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

與術(shù)前相比，2組術(shù)后1年VCSS、AVVQ評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)前后及組間VCSS、AVVQ評分比較

3 討論

手術(shù)是治療CEAP臨床分級C2～C6級下肢靜脈曲張的重要手段[9]。目前下肢靜脈曲張的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)以及近十多年來迅速興起的腔內(nèi)微創(chuàng)治療。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是傳統(tǒng)大隱靜脈開放手術(shù)的經(jīng)典代表，是治療下肢靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已應(yīng)用100多年，通過在大隱靜脈匯入股靜脈處離斷、結(jié)扎其主干及屬支，并將大隱靜脈主干及其分支抽剝?nèi)コ?，從而達到阻斷深靜脈血液向淺靜脈反流的目的。腔內(nèi)治療是下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方式，通過在大隱靜脈血管腔內(nèi)應(yīng)用不同的能量器械毀損靜脈內(nèi)膜，誘導(dǎo)靜脈血栓形成，從而達到閉合大隱靜脈的目的。腔內(nèi)治療的方式包括激光治療、射頻消融以及微波治療等。

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)雖然療效確切，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病人恢復(fù)慢、術(shù)后住院時間長等問題[10,11]；而以腔內(nèi)激光、微波治療為代表的腔內(nèi)微創(chuàng)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[12～14]。

VCSS評分和AVVQ評分是目前評價慢性靜脈功能不全患者手術(shù)療效和生活質(zhì)量的權(quán)威方法[15]。VCSS評分是2000年由Rutherford等提出的，用于評估下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度[5,6]，是醫(yī)生對疾病進行客觀評估所得出的數(shù)據(jù)，反映的是下肢慢性靜脈功能不全的嚴(yán)重程度。通過比較手術(shù)前后VCSS評分，可以對患者臨床癥狀改善程度或治療效果進行客觀評價。AVVQ問卷是1993年由Garratt等構(gòu)建的，用于評估下肢靜脈曲張患者的生活質(zhì)量[7,8]。與VCSS評分不同，AVVQ問卷是一個患者自答的生活質(zhì)量調(diào)查問卷，從患者角度主觀地反映下肢靜脈曲張對患者生活質(zhì)量的影響。VCSS評分和AVVQ評分均是評價手術(shù)療效的客觀方法，且具有明顯的相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果顯示，無論是醫(yī)師的客觀評價(即VCSS評分)還是患者的主觀感受(即AVVQ評分)，傳統(tǒng)組和EMA組術(shù)后均得到明顯改善(術(shù)后1年的AVVQ評分和VCSS評分均較術(shù)前顯著降低)，且具有相似的臨床療效(2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。

總之，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)和高位結(jié)扎聯(lián)合EMA均是治療下肢靜脈曲張的有效方法，兩者具有相似的手術(shù)療效。由于本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，尚需進行前瞻性及多中心研究來驗證我們的結(jié)論。