黃 攀 何曉英

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

急性腦梗死(ACI)由于神經(jīng)元的不可再生特性，決定了腦梗死具有極高的致殘率和復(fù)發(fā)率，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此對腦梗死高?；颊咴缙陬A(yù)測及發(fā)生腦梗死后早期積極搶救缺血半暗帶，恢復(fù)腦細(xì)胞供血以減緩腦細(xì)胞損傷，提高患者的臨床救治率極為重要。研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡是腦血栓形成的主要原因〔1，2〕。P-選擇素(CD62p)可反映血小板活化狀態(tài)的水平；而D-二聚體(D-D)是反映血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活高特異性的明確標(biāo)志，有助于血栓形成及溶栓治療的監(jiān)測。本研究探討D-D、CD62p聯(lián)合檢測對ACI的病情程度及預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年2月至2016年2月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病在24 h內(nèi)ACI患者258例作為腦梗死組，其中男138例，女120例，年齡45～82歲，平均(68.78±9.72)歲。其中合并高血壓88例，糖尿病62例，有吸煙史171例，飲酒史109例，高同型半胱氨酸(Hcy)46例，高血漿纖維蛋白原(Fg)38例。入選病例均符合1995年第四次全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，依據(jù)血液學(xué)檢測、影像學(xué)及心臟檢查的診斷結(jié)果進(jìn)行比較類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)分型(TOAST)并經(jīng)2名研究者進(jìn)行一致性認(rèn)定，納入病因確定為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病例，同時(shí)排除椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞引起的腦梗死，慢性阻塞性肺病、缺血性心臟病者、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及房顫、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染和其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如肺栓塞、靜脈竇血栓、深靜脈血栓等)及女性有服用雌激素史者?；颊呷朐汉?，腦梗死組根據(jù)改良愛丁堡斯堪的那維亞評分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕分為3個(gè)亞組：輕度腦梗死(≤15分)組90例；中度腦梗死(16～30分)組88例；重度腦梗死(31～45分)組80例。選取本院同期門診健康檢查者為對照組，共80例，其中男12例，女8例，年齡46～81歲，平均(63.85±10.34)歲。同時(shí)在發(fā)病12個(gè)月時(shí)進(jìn)行Barthel指數(shù)(BI)評分，將BI≥95分為預(yù)后良好、BI<95分為預(yù)后不良的分界點(diǎn)，再將 BI轉(zhuǎn)換為二分類變量(殘疾與否)〔4〕。

1.2研究方法 標(biāo)本采集及測定方法：所有檢測對象于入院24 h內(nèi)晨起后空腹采集肘前靜脈血3 ml兩管，其中乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管分離提取血漿，不加抗凝劑管分離提取血清，置于-20℃冰箱內(nèi)儲存。采用流式細(xì)胞儀檢測血清中CD62p水平(流式細(xì)胞儀為美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司；試劑盒為上海軒昊科技公司，按照說明書操作)。采用磁珠法檢測血漿中D-D含量(正常值：0～1 μg/ml)。

1.3隨訪 對患者進(jìn)行定期隨訪，以門診或電話形式進(jìn)行，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。主要觀察終點(diǎn)事件指標(biāo)為死亡、病殘或復(fù)發(fā)性腦卒中事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，ANOVA分析，LSD-t法及Logistic回歸分析，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1各組外周血D-D、CD62p水平比較 腦梗死組D-D〔(2.59±0.85)ng/L〕、CD62p水平〔(27.78±7.79)ng/L〕均較對照組明顯升高(P<0.05)；且重度腦梗死組較中度、輕度腦梗死組比較及中度腦梗死組與輕度腦梗死組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2外周血D-D、CD62p、一般臨床資料與ACI患者預(yù)后的關(guān)系 隨訪期間發(fā)生終點(diǎn)事件情況：15例(5.8%)死亡，98例(37.9%)病殘，89例(34.5%)發(fā)生復(fù)發(fā)性腦卒中事件。以隨訪期間觀察到的終點(diǎn)事件為因變量，D-D、CD62p、一般臨床資料為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、D-D、CD62p均為預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素，見表2。

表1 各組外周血D-D、CD62p水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與輕度腦梗死組比較:2)P<0.05

表2 Logistic回歸模型分析外周血D-D、CD62p及臨床資料與急性腦梗死預(yù)后之間的關(guān)系

Hcy為血同型半胱氨酸；Fg為血漿纖維蛋白原

2.3外周血D-D聯(lián)合CD62p檢測對終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值分析 D-D、CD62p聯(lián)合檢測對終點(diǎn)事件的AUC為0.835、敏感性為83.4%、特異性為86.5%，均高于兩項(xiàng)單獨(dú)檢測(P<0.05)，見表3及圖1。

表3 外周血D-D、CD62p檢測對終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值

圖1 外周血D-D、CD62p的檢測對預(yù)測終點(diǎn)事件的ROC曲線

3 討 論

腦梗死TOAST病因分型中絕大部分為動(dòng)脈粥樣硬化〔4〕，其病理基礎(chǔ)是血小板。研究發(fā)現(xiàn)血小板活化與血栓的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系〔5，6〕，腦梗死就是在動(dòng)脈硬化斑塊的基礎(chǔ)上，由于血流動(dòng)力學(xué)或血液內(nèi)容物發(fā)生變化等原因使血小板活化加劇，形成血小板-纖維蛋白原血栓，進(jìn)而堵塞血管造成梗死〔7〕。

各種原因?qū)е率軗p血管壁發(fā)生收縮改變了局部的血流動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)而導(dǎo)致血小板在血漿血管性血友病因子(vWF)的作用下黏附于暴露的內(nèi)皮下組織上，黏附的血小板受到內(nèi)皮細(xì)胞釋放的膠原或凝血酶等物質(zhì)的刺激發(fā)生形態(tài)改變，進(jìn)一步發(fā)生釋放反應(yīng)及花生四烯酸代謝。由釋放反應(yīng)分泌釋放的二磷酸腺苷(ADP)及花生四烯酸代謝形成血栓烷A2均可激活細(xì)胞內(nèi)通路使得Ca離子流動(dòng)導(dǎo)致血小板與纖維蛋白發(fā)生橋聯(lián)作用而出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，最終Fg參與聚集形成血栓，而血小板在此過程中發(fā)生黏附-變形-釋放-聚集的反應(yīng)就是血小板的活化反應(yīng)〔8〕。正因?yàn)檠“寤罨哂腥绱酥匾淖饔?，本研究遂?jù)此觀察以期發(fā)現(xiàn)能夠預(yù)測病情程度及預(yù)后的新途徑〔9〕。

CD62p是分布在靜止性血小板內(nèi)α顆粒上的一種糖蛋白，當(dāng)血小板活化后，α顆粒迅速與血小板膜融合并釋放，使得CD62p重新分布于血小板表面〔10〕。研究發(fā)現(xiàn)在血小板活化10 min后即達(dá)到濃度高峰，因此其可作為評價(jià)血小板活化狀態(tài)及血栓形成的特異標(biāo)志物。Okada等〔11〕使用小鼠和狒狒建立腦缺血模型，發(fā)現(xiàn)在腦缺血1 h，CD62p表達(dá)增加，8～24 h達(dá)到高峰，持續(xù)3～5 d，而Huang等〔12〕通動(dòng)態(tài)檢測ACI患者CD62p其結(jié)果與Okada等〔11〕基本吻合。Cha等〔13〕對45例ACI患者觀察表明，CD62p上調(diào)與ACI患者臨床惡化程度有關(guān)。此外，ACI發(fā)生時(shí)往往合并纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙，D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，外周血D-D升高提示體內(nèi)發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)體內(nèi)血栓形成后D-D才會(huì)在血漿中增高，因此它可以作為診斷血栓形成的特異分子標(biāo)志〔14〕，已經(jīng)有研究顯示其與冠心病的發(fā)病和復(fù)發(fā)相關(guān)，而且與腦的靜脈竇血栓相關(guān)〔15〕。

本研究表明CD62p、D-D可以作為ACI血栓形成的標(biāo)志性指標(biāo)，與其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)論吻合〔16～18〕，同時(shí)提示在臨床溶栓時(shí)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-D、CD62p的水平可以評判血栓融通與否；本研究結(jié)果表明血小板活化程度越高，血小板黏附、聚集的能力越強(qiáng)，越易于形成動(dòng)脈血栓造成局部腦組織血液供應(yīng)中斷形成梗死灶；本研究ROC曲線分析結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)論吻合〔19〕。因此，ACI患者外周血D-D聯(lián)合CD62p 檢測及時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)，能早期評估ACI患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后，對預(yù)防病情加重，積極采取治療措施，改善預(yù)后有重要臨床意義。然而本研究所收集的病例樣本量小，且未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測，有待進(jìn)一步完善。