孫煜杰，赫 天，王 新

骶骨縱行骨折屬于高能量損傷，臨床上并不少見，嚴重的骶骨縱行骨折常導致骨盆垂直不穩(wěn)定，常伴有骶神經(jīng)損傷，在治療中常被忽視。早期的復位、減壓與內(nèi)固定仍是治療此類損傷的重要方法，其在減輕骶叢神經(jīng)損傷、控制出血、維持骨盆穩(wěn)定等方面發(fā)揮著重要作用[1-3]。及時、確切地恢復骨盆穩(wěn)定性對于患者全身情況進一步處理及改善預后尤為重要[4]。近年來對于骶骨縱行骨折手術(shù)治療的報道日益增多，方法各有所長。對于DennisⅠ區(qū)和Ⅱ區(qū)的骶骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定通過生物力學測試后被認為是一種“中心性固定”，其固定強度超過鋼板內(nèi)固定[5]。三維導航技術(shù)[6]的應(yīng)用大大提高了置釘?shù)臏蚀_性及安全性，而且隨著3D打印技術(shù)的興起，成為目前骨科領(lǐng)域的研究熱點，使醫(yī)師能夠更直觀地了解骨折的情況，可為制定手術(shù)方案提供更好的臨床依據(jù)，為臨床醫(yī)生提供新的思路[7-8]。筆者醫(yī)院2013年12月—2016年3月采用3D打印聯(lián)合導航引導下的經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)治療患者12例，效果較好。

臨床資料

1 一般資料

本組男性10例，女性2例；年齡19～55歲，平均30.4歲。道路交通傷7例，高處墜落傷3例，其他損傷2例。12例患者均有骶骨骨折，其中Dennis Ⅰ區(qū)骨折7例，Dennis Ⅱ區(qū)骨折5例。Tile B型8例、Tile C型4例。11例合并恥骨支骨折，其中2例恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；1例單純合并恥骨聯(lián)合分離。合并腹腔臟器損傷2例，合并尿道損傷2例，合并骶叢神經(jīng)損傷2例。傷后至手術(shù)時間5～58d，平均12.3d。

2 手術(shù)方法

術(shù)前進行骨盆CT薄層掃描，將數(shù)據(jù)導出(Dicom格式)，進行3D模型打印，得到1∶1 的3D打印模型，初步了解傷側(cè)骨盆的垂直移位和旋轉(zhuǎn)移位情況(圖1a)。去除模型上骨折處的連接，模擬復位。一般先復位縱向垂直移位，再復位水平方向旋轉(zhuǎn)移位，最后復位前后移位和矢狀面移位，制定術(shù)中復位計劃。有骨盆垂直移位的患者術(shù)前患肢采用大重量股骨髁上骨牽引，牽引后復查骨盆平片，證實骨盆縱向移位糾正后方可手術(shù)(圖1b)。采用全麻或椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中通過患肢牽引復位縱向垂直移位。

合并恥骨聯(lián)合分離和(或)合并恥骨支骨折需固定者，術(shù)中先采取仰臥位，切開或閉合復位骨折并固定。透視骨盆正位、出口位、入口位，了解骶骨骨折復位情況，如復位滿意，可直接在仰臥位行導航下的骶髂螺釘固定；如復位欠滿意，術(shù)中對抗牽引糾正縱向移位，同時于雙側(cè)髂嵴或髂前下棘上置入斯氏針或Schantz釘把持，根據(jù)復位計劃進行復位，復位滿意后用克氏針或外固定架維持復位(圖1c)，再進行三維導航(Medtronic Stealth Station S7)下骶髂螺釘固定(圖1d)。如骨盆前環(huán)不需固定，可直接俯臥位，行骶髂螺釘固定。

根據(jù)術(shù)前3D打印模型，筆者發(fā)現(xiàn)1例L5/S1關(guān)節(jié)突交鎖(圖1e)，無法進行閉合復位，故術(shù)中在俯臥位下予以后路切開，咬除交鎖的關(guān)節(jié)突，復位骨折并在直視下行克氏針臨時固定，注意避免血管神經(jīng)損傷，最后再行骶髂螺釘?shù)墓潭ā?例患者骶神經(jīng)損傷癥狀明顯，術(shù)前3D打印發(fā)現(xiàn)S1神經(jīng)前根經(jīng)S1骶前孔處有一骨片卡壓，故術(shù)中直接行后路切開，咬除半椎板復位骨折并去除卡壓的骨塊后行骶髂螺釘?shù)墓潭ā?/p>

結(jié) 果

本組12例均行骶髂螺釘內(nèi)固定，1例單獨1枚S1螺釘固定，1例行S1、S2各1枚螺釘固定，7例行骨盆前環(huán)內(nèi)固定+1枚S1螺釘固定，3例行骨盆前環(huán)外固定架固定+1枚S1螺釘固定。1例因關(guān)節(jié)突交鎖行切開復位，1例因S1神經(jīng)損傷行切開復位神經(jīng)根探查松解。術(shù)后均行骨盆正位、出入口位X線及骨盆CT檢查，見骶髂螺釘位置滿意，未突破骨皮質(zhì)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷(圖1f)。

術(shù)后12例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～12個月，平均4.5個月，骶骨骨折均達到臨床愈合，無明顯骨折再移位。其中2例出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)不適，予以取出骶髂螺釘。其中1例S1神經(jīng)損傷者行術(shù)中神經(jīng)探查松解術(shù)后12個月神經(jīng)癥狀恢復。

討 論

隨著三維C型臂在臨床的應(yīng)用，使得術(shù)中三維透視斷層成像成為可能。其有著獨特的圖像優(yōu)勢：(1)術(shù)中三維透視斷層成像可在顯示器上同時顯示矢狀面、冠狀面和橫斷面上骶骨的圖像，有利于術(shù)者在3個切面上監(jiān)測螺釘位置是否最佳、是否突破骶骨皮質(zhì)；(2)類似斷層CT的三維透視圖像可以清晰顯示骨折線以及螺釘和骨折塊的位置關(guān)系；(3)三維重建使得術(shù)者可以更形象、更直觀地在虛擬導針的指引下置入螺釘[9]。

不穩(wěn)定骨盆骨折在三維空間的移位非常復雜，既有軸向的移位如垂直移位、前后移位及側(cè)方分離壓縮移位，又有水平面、矢狀面甚至冠狀面的不同方向旋轉(zhuǎn)移位。這些移位主要在受傷時瞬間暴力作用下發(fā)生，但有些移位可能在傷后的急救搬運及牽引治療中發(fā)生或加重。Linnau等[10]研究28例道路交通事故現(xiàn)場調(diào)查資料完整的骨盆骨折患者，發(fā)現(xiàn)從骨盆影像上判斷暴力作用方向與現(xiàn)場調(diào)查實際暴力方向符合率僅為75%。目前廣泛采用的Tile分型和Young-Burgess分型側(cè)重于骨盆骨折的穩(wěn)定性及損傷機制，對傷情的判斷、急救及手術(shù)適應(yīng)證的選擇有明確的指導意義[11]。

圖1 患者女性，19歲，道路交通傷致Tile B型骨盆骨折，Dennis Ⅱ區(qū)骶骨骨折。a. 術(shù)前3D打印模型;b. 患側(cè)下肢牽引前后X線片對比;c. 術(shù)中復位后克氏針臨時固定，3D導航下打入S1、S2空心釘導針后透視入口位及出口位;d. 計算機三維導航下定位，置入骶髂螺釘導針;e. CT掃描下發(fā)現(xiàn)L5/S1右側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖;f. 術(shù)后骨盆正位、入口位、出口位X線片

經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)因其微創(chuàng)、失血少、臨床并發(fā)癥少，現(xiàn)已越來越廣泛地用于臨床[12-15]。骨盆骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定治療前提是要微創(chuàng)復位，要想取得微創(chuàng)、快速、滿意的復位效果，關(guān)鍵是要正確判斷骨盆骨折后半骨盆在三維空間真實的移位情況。石成弟等[16]研究了不穩(wěn)定型骨盆骨折三維空間移位的X線診斷方法，對骨盆骨折的閉合復位提供了一定的幫助，但仍難以提供直觀的復位步驟。一般對于骨盆的垂直移位可于術(shù)前采用大重量的骨牽引，術(shù)中于牽引床上可輕松糾正垂直移位。

筆者利用3D打印技術(shù)，術(shù)前獲得患者的骨盆骨折模型，模擬復位，可提供直觀的復位方向及步驟，為術(shù)中閉合復位提供指導。術(shù)中于雙側(cè)髂嵴或髂前下棘上置入2枚斯氏針或Schantz釘把持，根據(jù)術(shù)前計劃的復位方向進行復位，以糾正骨盆旋轉(zhuǎn)移位及前后移位，可顯著提高復位的成功率及準確率。術(shù)中閉合復位成功后采取外固定架或克氏針臨時固定，在透視下確認復位情況，然后在三維導航引導下完成骶髂螺釘?shù)淖罱K固定。另外，合并骨盆前環(huán)骨折的患者，可先行骨盆前環(huán)的切開或閉合復位及臨時固定，對閉合復位后環(huán)骨折有明顯的幫助。使用此方法進行后環(huán)的閉合復位技術(shù)僅限于單側(cè)的骨盆后環(huán)損傷。而后環(huán)雙側(cè)損傷的患者，由于沒有一側(cè)正常骨盆來固定，所以無法進行閉合復位。對于Tile C型骨折，術(shù)前應(yīng)該采用大重量的骨釘牽引首先糾正垂直移位，要注意矢狀面上旋轉(zhuǎn)移位的判斷，其在骨盆前后位X線片上也表現(xiàn)為前后環(huán)骨性結(jié)構(gòu)的上下移位，縱向牽引不能糾正甚至加重旋轉(zhuǎn)移位，適度的屈髖位牽引可以改善外旋及前旋的畸形。手術(shù)爭取在傷后1周內(nèi)進行，否則閉合復位異常困難。術(shù)中采取在兩側(cè)髂嵴上各置入2枚斯氏針或Schantz釘把持復位，徒手固定正常側(cè)半骨盆，復位損傷側(cè)半骨盆，一般先糾正矢狀面上的旋轉(zhuǎn)移位，再根據(jù)透視影像糾正剩余的垂直移位，最后通過提拉、擠壓和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)糾正后方移位、分離移位及水平面旋轉(zhuǎn)移位[16]。但對于陳舊骨盆骨折或伴有關(guān)節(jié)突交鎖的骨折，閉合復位困難甚至無法有效復位，需要對骨折行切開復位。骶骨骨折的切開復位，采用后路正中切開，剝離骨折側(cè)的肌肉，顯露骨折的骶骨椎板，可通過對椎板的撬撥來進行骨折的復位。但骶骨椎板較薄弱，有時在撬撥復位時容易引起椎板骨折，無法復位，筆者在S1棘突上打孔，置入骨鉤與髂后上棘進行對抗復位，可得到較滿意的復位效果。復位滿意后，克氏針進行臨時固定，然后在三維導航引導下進行骶髂螺釘固定，仍可達到滿意的臨床效果。

對于骨折復位滿意，而且無明顯骶骨畸形的患者(術(shù)前CT或3D打印模型可明確)，筆者更喜歡應(yīng)用二維導航置入骶髂螺釘。因為移位的骶骨骨折復位后均需要克氏針或外固定架進行臨時固定維持骨折復位，有金屬固定物干擾時三維導航的圖像極其模糊，影響了置釘?shù)臏蚀_性。筆者采用二維導航引導置入骶髂螺釘導針后用三維C型臂X線機進行驗證，以確保螺釘置入的準確性[17]。綜上所述，對于Dennis Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的骶骨骨折，術(shù)前使用3D打印模型對于術(shù)中骨折的閉合復位有極大的幫助，再聯(lián)合計算機導航輔助可準確置入骶髂螺釘，以達到真正的微創(chuàng)和精準有效的固定結(jié)果。