代春燕 雷蕓

【摘 要】“強基層”的分級診療背景下，云南地市級三甲醫(yī)院面臨著就診人數(shù)減少、規(guī)模發(fā)展受限、人員流動大，管理困難等預設(shè)挑戰(zhàn)，同時也面臨著醫(yī)保超支受罰風險大、取消藥品零加成后提高的診療服務(wù)費難以彌補差額及醫(yī)院職工推動分級診療積極性不高等現(xiàn)實困境。

【關(guān)鍵詞】 分級診療；預設(shè)困境；現(xiàn)實困境

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）17-283-01

分級診療政策之下，不同級別的醫(yī)院擔負著不同的功能和任務(wù)，也面臨著不同的困境。2015年9月印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）中強調(diào)要“以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系”，由此可見，分級診療的重點在于“強基層”，通過強基層實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。而“強基層”勢必會對級別更高的醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)和沖擊，本文立足于地市級三甲醫(yī)院在分級診療過程中可能和已經(jīng)遇到的一些問題進行探討。

1 “強基層”背景下地市級三甲醫(yī)院面臨的預設(shè)挑戰(zhàn)

在《指導意見》中強調(diào)要“以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系”，并從明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提升縣級公立醫(yī)院綜合能力、整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享及加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等幾個方面來突出“強基層”。而這些“強基層”的具體措施，勢必會使三甲醫(yī)院的利益受到一些威脅，帶來一些挑戰(zhàn)。

1.1 就診人數(shù)減少 盡管《指導意見》中對城市三級醫(yī)院的功能作出了指示，即主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)，而對于還沒有做好準備，又習慣了與基層搶病源，依靠擴大規(guī)模和增加診療量來獲得收入的三甲醫(yī)院來說壓力卻很大。首診交給了基層，慢病康復也交給了基層，這使得三甲醫(yī)院將損失很大一批首診病人，隨之而來的就是收入的降低。現(xiàn)在的情況是去三甲醫(yī)院就診的很大一部分患者是看多發(fā)病和常見病，這些小病去大醫(yī)院就診的現(xiàn)象使其門診量、住院量虛高，而分級診療拉開基層與三級醫(yī)院之間的報銷差距，相應(yīng)三級醫(yī)院門診量和住院量就會降低。

1.2 規(guī)模發(fā)展受限 《指導意見》中明確提到要“重點控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，建立以病種結(jié)構(gòu)、服務(wù)輻射范圍、功能任務(wù)完成情況、人才培養(yǎng)、工作效率為核心的公立醫(yī)院床位調(diào)控機制?！倍鴮τ谠颇系刂菥C合性三甲醫(yī)院來說，由于與省級綜合性三甲醫(yī)院相比在處理急危重癥和疑難雜癥上不管是技術(shù)、經(jīng)驗還是設(shè)備都有很大差距，單純的急危重癥和疑難雜癥病人數(shù)量并不是很多，所以大多地州市綜合性三甲醫(yī)院還是依靠不斷增加床位，擴大規(guī)模來增加收入，但分級診療背景下重點控制的就是三級綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，這將直接帶來三甲醫(yī)院規(guī)模發(fā)展受到限制。

1.3 人員流動大，管理困難

《指導意見》中提到要建立全科醫(yī)生激勵機制，在崗位設(shè)置、教育培訓、績效工資分配等方面向全科醫(yī)生傾斜，這將會使因受到種種沖擊導致收入減少的三甲醫(yī)院的醫(yī)生愿意下沉到基層，帶來三甲醫(yī)院人員的緊張。

《指導意見》中還提到“通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務(wù)能力”。因此多種形式鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)生下沉基層、支援基層這使得本就人員緊張的城市綜合性三甲醫(yī)院人員更加減少，并且由于人員流動頻繁，將帶來人員管理上的困難。

2 “強基層”背景下云南地州三甲醫(yī)院面臨的現(xiàn)實困境

云南從2016年在昆明市、玉溪市先行試點的基礎(chǔ)上，進一步擴大分級診療試點范圍，各州、市至少選擇了1個縣市區(qū)開展分級診療試點工作，兩年多的試點推廣工作，也暴露出了云南地州三甲醫(yī)院在應(yīng)對分級診療過程中的一些現(xiàn)實困難?？傮w來看，由于分級診療推廣效果還沒有明顯顯現(xiàn)，所以預設(shè)的就診人數(shù)減少的困難暫時還沒出現(xiàn)，但規(guī)模發(fā)展受限，人員流動大的預設(shè)困境已慢慢體現(xiàn)出來，這里主要分析一下試點工作推廣中面臨的另一些現(xiàn)實困境。

2.1 舊的醫(yī)?？刭M模式簡單粗暴，接受危重病人越多，醫(yī)保超支受罰的風險越大 云南過去的醫(yī)?？刭M模式主要采用按人頭付費模式，而按人頭付費模式存在疾病分組的結(jié)果與臨床規(guī)范不符，不能完全體現(xiàn)醫(yī)院的成本。實行一刀切，不分病情的輕重，超過支付限額的醫(yī)療機構(gòu)就要受到罰款的處罰，這樣一來，就出現(xiàn)了接受危重病人越多，醫(yī)保超支受罰的風險越大。況且云南部分地區(qū)的人頭費用限額標準出現(xiàn)了衛(wèi)計委制定的和醫(yī)保部門制定的雙重標準，醫(yī)生看診時，既要考慮省衛(wèi)計委制定的標準，又要考慮地方醫(yī)保部門制定的標準，常常難以兼顧。

從2016年起，云南三級醫(yī)院逐漸采用了Drgs（疾病診斷相關(guān)組）付費模式，即單病種付費模式。醫(yī)保部門為單獨病種設(shè)置醫(yī)保支付限額，實行DRGs付費以后，醫(yī)保部門按病種進行付費，對于一個病種，無論發(fā)生了什么樣的醫(yī)療項目，均按這個病種的價格進行一次性付費。在實行按病種收費的地區(qū)，醫(yī)院也會向患者按病種進行收費。Drgs是國際普遍認同的一種比較好的付費模式，但云南起初列出的可實行單病種付費的病種數(shù)僅為個位，2017年逐步達到100種，但還遠遠不夠，其余病種仍然采用按人頭付費的老舊模式。

2.2 取消藥品零加成后，政府補貼低，提高的診療服務(wù)費難以彌補差額，醫(yī)院收入明顯降低 在“強基層”背景下，早在2012年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》 對縣級醫(yī)院進行服務(wù)收費和政府補助兩項補貼，縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)收入由政府兜底，但三級醫(yī)院就沒有這么好的命運。雖然我國把三級醫(yī)院也是定位成非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，但政府對三級醫(yī)院的投入很少，且長期沒有調(diào)整。據(jù)走訪了解，云南的一些三甲醫(yī)院在90年代時候接受政府補貼是一年200多萬，可至今二十多年過去了，這個數(shù)字仍然沒有太大變化。所以對于三級醫(yī)院而言，絕大部分開支和維持費用還是得靠醫(yī)院自己賺取，無法做到真正的“非盈利”。

取消藥品零加成，這是自2009年我國公立醫(yī)院改革以來的一個里程碑，標志著我國醫(yī)療改革又向前邁了一大步，切實緩解了“看病貴”的問題。但對于公立醫(yī)院特別是三級公立醫(yī)院來說卻是一道很大的關(guān)口，因為過去醫(yī)院的維持經(jīng)費中很大一部分是靠藥品加成和檢查費用來獲得。對此，國家給公立醫(yī)院開出的“藥方”是——調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，以補償取消藥品加成導致的醫(yī)院收入下降。但是由于中國老百姓已習慣了低廉的醫(yī)療服務(wù)費，一旦服務(wù)費提升過多，老百姓恐難接受，所以醫(yī)療服務(wù)價格的逐步提升帶來的收入遠遠填補不了取消藥品加成落下的坑。

以云南省曲靖市第一人民醫(yī)院為例，根據(jù)珠江網(wǎng)訊：“2017年，曲靖市第一人民醫(yī)院各項工作亮點頻現(xiàn)，碩果累累，被國家衛(wèi)生計生委醫(yī)改醫(yī)管局授予改善醫(yī)療服務(wù)行業(yè)示范醫(yī)院。”但在這則喜訊背后，我卻關(guān)注到了這樣幾組數(shù)值：“2017年，曲靖市第一人民醫(yī)院門診人次165萬，同比增長4.04%.......業(yè)務(wù)收入10.82億元，同比減少4.75%”。

目前國家衛(wèi)計委的分級診療政策框架以及國務(wù)院的相關(guān)文件中均未提及關(guān)于分級診療實施過程中三級醫(yī)院收入補償或者人員分流方面的考慮，各地試點的分級診療方案中也未提及有關(guān)對策，而這一點恰恰是涉及三級醫(yī)院的最重要的利益點。所以在我國財政對公立醫(yī)院實行差額撥款的現(xiàn)實面前，收入下降對于要創(chuàng)收養(yǎng)活自己、謀求發(fā)展的公立醫(yī)院來說是不可承受之重。如何邁過這道坎，這是所有三級醫(yī)院都必須面對的，云南地州的三甲醫(yī)院更是如此。

2.3 面對分級診療的大趨勢，醫(yī)院職工積極性不高，消極應(yīng)對 “鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)”這是《指導意見》中明確提到的，也是分級診療政策推行過程中的關(guān)鍵一環(huán)，既可以彌補基層醫(yī)療服務(wù)能力不夠的缺憾，也能為二級以上的醫(yī)生特別是三級醫(yī)院醫(yī)師增加收入提供平臺。但是由于相關(guān)配套政策還不完善，不具體，在云南地州三甲醫(yī)院中，響應(yīng)的醫(yī)師寥寥無幾。

云南地州三甲醫(yī)院中的多數(shù)醫(yī)生對于對口支援活動和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在消極心理，由于對口支援補貼低，遠遠趕不上在原單位科室上班的收入，而且很多三級醫(yī)院的專科醫(yī)生也不一定能適應(yīng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可能基層醫(yī)療單位開展的一些醫(yī)療業(yè)務(wù)他們并不擅長，這使他們經(jīng)常感覺到在基層醫(yī)療單位“無用武之地”，所以醫(yī)生積極性并不高。而目前“松散型”的醫(yī)聯(lián)體，權(quán)力與利益并沒有很好的分配，而且也沒有明確的責任劃分，很難做好、做實。

由于云南地州三甲醫(yī)院收入普遍減少，職工待遇得不到充分保障，醫(yī)務(wù)工作者積極性難以提升。特別是“醫(yī)藥”分家后，云南甚至出現(xiàn)多家地州三甲醫(yī)院出現(xiàn)職工辭職和轉(zhuǎn)行的現(xiàn)象。

參考文獻

[1] 國務(wù)院辦公廳.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，國務(wù)院新聞辦公室網(wǎng)站 http：//www.scio.gov.cn.

[2] 國務(wù)院辦公廳.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，國務(wù)院新聞辦公室網(wǎng)http：//www.scio.gov.cn.

[3] 范紅珍.分級診療對三級甲等醫(yī)院的影響及探索[J].中國經(jīng)貿(mào)，2016，2l（6）：253—254.