韋日萍 孫文忠

[摘 要]在大力推進醫(yī)院精細化管理的背景下，醫(yī)院耗材在管理流程、信息化建設以及成本監(jiān)管等方面得到不斷加強，一些醫(yī)院探索了二級庫管理的應用效果?；诖?，本文綜述了國內外醫(yī)院耗材信息化建設情況，并探討了耗材信息管理方式和存在的問題。

[關鍵詞]二級庫信息化;精細化管理;成本核算;績效評價

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.20.053

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2018）20-0-03

醫(yī)療制度改革不斷推進，成本核算已成為公立醫(yī)院管理中的重要問題，醫(yī)院高值耗材支出成本逐年增加，成為導致很多患者看病貴的主要原因之一。在實行藥品流通“兩票制”和醫(yī)院藥品零加成等改革后，高值耗材管理以降低成本為目的已成為醫(yī)院精細化管理中的重點。

1? ? ?國內外耗材精細化管理的研究現狀

精細化管理理論來源于豐田汽車，開始的時候是用在生產行業(yè)中，后來現代醫(yī)院也開始應用，由于醫(yī)院手術部門的科學管理一直是醫(yī)院管理一個不可忽視的環(huán)節(jié)，所以近幾年來，國內外學者在醫(yī)院手術室精細管理方面的研究較多。國外學者認為減少浪費是精細化管理的要求，應該使每一個環(huán)節(jié)都變得更加高效。Co11ar認為當一個簡單的耳鼻喉手術間的管理采用了精細管理，檢測每一個手術間的周轉時間、工作流程等信息時，可以得到一個反饋，那就是證明精細管理能明顯提高護士的工作效率，所以他認為應用精細管理可以給醫(yī)院帶來可觀的經濟效益，應該大力推廣到其他手術間。Faulkner認為，在醫(yī)院的外科手術間管理中，同樣適用精細管理的方法和策略，有助于提高手術間的效率，節(jié)省病人的時間，最終能產生良好的經濟效益和社會效益。

國外學者較早地認識到利用精細管理模式改造、合理配置人力資源、優(yōu)化原有的流程，在很大程度上有利于醫(yī)療部門資源的合理配置，將效率更高和更為科學的精細化管理引入醫(yī)療流程再造，可以提高醫(yī)院的管理水平。國內學者吳丹楓 等開始把精細管理用在手術室耗材方面，認為基于目前手術室二級庫耗材的管理現狀，通過構建手術室二級庫管控平臺，可以實現耗材的規(guī)范管理。同時，預算的前端控制和精細化的成本核算，能夠保證醫(yī)療質量均質化，控制醫(yī)療費用不合理增長，是加強醫(yī)療成本控制、規(guī)范使用醫(yī)療衛(wèi)生材料行為的一個有益探索。

2? ? ?耗材管理信息化建設方面

目前，國內外的高值耗材管理系統(tǒng)經歷了3個階段：傳統(tǒng)手工高值耗材管理階段、電子化高值耗材管理系統(tǒng)階段和移動條碼化高值耗材管理系統(tǒng)階段。

2.1? ?傳統(tǒng)手工高值耗材管理階段

當器械科采購高值耗材后，出入庫記賬人員登記入庫，臨床科室根據實際需要開申請單到器械科申請領取。在這個過程中，涉及的數據信息都通過人工的方式進行交互，不僅工作效率低下、信息傳遞不及時，而且也難以進行管理和統(tǒng)計。

2.2? ?電子化的高值耗材管理系統(tǒng)階段

器械科集中采購高值耗材，根據器械公司提供的發(fā)票，通過耗材信息管理系統(tǒng)登記入庫，臨床科室根據臨床實際需要通過計算機申請領取高值耗材，器械科根據其電子領購單出庫，護士根據出庫信息通過計算機給病人計算費用，最后醫(yī)生給病人采用高值耗材。在這個階段，自動識別技術和計算機技術對高值耗材的采購、入庫、出庫和病人的記賬信息進行科學管理。這個階段的管理效率比第一階段要高很多，可是從整個高值耗材的流程來說，只是做到了耗材的采購、出入庫管理等，并沒有達到高值耗材的可追溯性管理。

2.3? ?移動條碼化高值耗材管理系統(tǒng)階段

器械科根據實際情況采購高值耗材，把器械公司的數據信息整理錄入管理系統(tǒng)，同時為每個高值耗材分配相應的二維碼，入庫時通過掃描二維碼就可以自動識別高值耗材的相關信息。當臨床科室需要申請出庫時，耗材管理部門根據相關信息、掃描條碼到病區(qū)出庫，病區(qū)護士按照條碼開始掃描計算費用。臨床醫(yī)生把高值耗材使用在患者身上時可以進行識別，方便以后復查時可以根據需要進行高值耗材追溯管理。在這個階段，隨著無線網絡和移動終端的普及，高值耗材從廠商的資格審核、采購、入庫到出庫，進而到計費和最后的追溯都開始利用信息化技術，整個流程變得越來越規(guī)范。

3? ? ?運用二級庫系統(tǒng)管理耗材方面

結合我國的實際情況，近年來醫(yī)院開始普遍應用信息化技術對耗材進行管理，但是大多只是在一級庫層面進行信息化管理，隨著醫(yī)院耗材管理不斷精細化，一些醫(yī)院開始逐步加強耗材二級庫信息化建設，學者們也開始深入研究二級庫管理系統(tǒng)。張遠鳳 等認為，醫(yī)用耗材的收費管理是各醫(yī)療機構價格管理的難點和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材二級庫管理系統(tǒng)的建立與運用，實現了材料收費的精準管理，對保證醫(yī)療收費質量、增強科室成本管理意識和提高管理水平具有重要的意義。陳宏志認為，多數醫(yī)院在HRP系統(tǒng)中建立起科室耗材二級庫，從而大大節(jié)約了臨床科室管理耗材二級庫的工作量，有效提高了工作效率。吳洪霞 等分析了醫(yī)療耗材虛擬二級庫管理及系統(tǒng)開發(fā)和應用。文獻以對醫(yī)療耗材使用中的流量控制和流向監(jiān)管為方向，從行政組織到網絡管理軟件設計，探索出建立醫(yī)院耗材虛擬二級庫管理模式，實現宏觀調控與供應實踐相結合，科學、合理的器材使用管理辦法。李憲軍 等闡述了醫(yī)院醫(yī)用耗材二級庫管理系統(tǒng)的實現與應用。醫(yī)院開發(fā)了相應的醫(yī)用耗材二級庫管理系統(tǒng)，旨在提高醫(yī)用耗材的管理水平，有效降低耗材的運行成本，確保醫(yī)用耗材的質量和臨床使用安全。陳愛芬 等分析了基于HIS平臺醫(yī)用耗材二級庫實庫存管理模式的應用。文獻運用計算機信息系統(tǒng)輔助建立醫(yī)用耗材二級庫全程跟蹤管理，以流量控制和流向監(jiān)管為方向，探索科學、合理、規(guī)范、精細化的耗材使用管理的新辦法。蔣巧蘭闡述了心導管室介入耗材的零庫存和二級庫房管理。該科結合自身特點，依托醫(yī)院計算機收費管理網絡平臺對心血管介入耗材的購進驗收使用收費出庫等方面的規(guī)范管理。王播 等闡述了醫(yī)用高值耗材二級庫管理中PDCA循環(huán)應用與風險揭示。文獻通過總結PDCA循環(huán)運行方案及運行情況，將醫(yī)用高值耗材在二級庫的物流管理反映在PDCA循環(huán)系統(tǒng)中，幫助醫(yī)院進行成本與效益的自我評價，揭示其風險，對醫(yī)院的管理行為進行有效監(jiān)控與修正，從而獲得良好的管理效益。

4? ? ?二級庫在耗材成本核算方面的應用

目前，很多醫(yī)院開始應用耗材二級庫，在成本核算精細化的要求下，開展二級庫管理是大勢所趨，但要將二級庫成功應用在成本核算中，還有一些方面需要注意。姚恒祝 等認為，傳統(tǒng)以領代耗的方法不利于績效考核，醫(yī)院應該逐步采用工作量與其材料消耗量掛鉤的績效考核辦法。

5? ? ?耗材管理方面的主要問題

通過查閱相關文獻和實地調查研究發(fā)現醫(yī)院存在以下幾個方面的問題。第一，醫(yī)用耗材庫存粗放式管理。很多醫(yī)院對耗材只是進行一級庫管理，未建設二級庫管理。傳統(tǒng)庫存管理方式主要存在高值醫(yī)用耗材無編碼管理和庫存事后管理兩方面的問題。第二，應用范圍小。雖然很多醫(yī)院開展了耗材信息化建設，甚至應用二級庫進行耗材管理，但是大多只停留在業(yè)務層面，例如，對手術室開展二級庫耗材管理的研究較多，整個醫(yī)院層面涉及各醫(yī)療業(yè)務部門、行政部門、財務部門的較少，存在“信息孤島”現象，各層級管理者無法進行科學決策。第三，由于缺乏醫(yī)院層面的耗材管理信息化，醫(yī)院信息系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)無法實現有效對接，無法科學準確地進行耗材成本核算，從而會影響各科室耗材管理績效考核評價。第四，大多數醫(yī)院對耗材支出的成本核算，還是停留在“以領用作支”的核算辦法，容易對績效考核產生較大的波動。第五，由于采用一級庫“以領用作支”，容易造成科室管理人員私自挪用、私自倒賣耗材。

6? ? ?展 望

國外關于精益管理的研究較早，國外學者對醫(yī)院各業(yè)務流程的信息化精益管理有了較為深入的實踐。近幾年，在深化醫(yī)改和醫(yī)院大力推進精細化管理的背景下，結合我國的實際情況，國內學者也開始有意識地通過研究信息化建設，加強耗材方面的精益管理，如建設耗材二級庫管理。國內外的研究大多停留在具體的業(yè)務層次，將耗材二級庫與科學的成本核算結合的理論和實務研究更是少之又少。在加強耗材精細化管理方面，只有改變一級庫“以領用作支”的核算辦法，達到降低耗材成本、規(guī)范醫(yī)療行為、堵住財務漏洞、減輕病人負擔的目的，才能真正踐行“以服務病人為中心”的精細化管理理念。

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