鄧學(xué)海王學(xué)文 李艷超 鄭海龍

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科，四川宜賓644000）

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常見的類型，后路椎弓根螺釘固定治療是常用的手術(shù)方式[1,2]，目的是充分減壓椎管并重建椎體的穩(wěn)定性[3]。目前關(guān)于長節(jié)段與短節(jié)段固定的選擇尚存爭議，短節(jié)段固定損傷小、保留更多脊柱節(jié)段的運(yùn)動功能，但遠(yuǎn)期效果差，可能殘留畸形[4,5]；長節(jié)段固定會犧牲更多脊柱節(jié)段的運(yùn)動功能，但固定強(qiáng)度高，遠(yuǎn)期效果較好[6]。本研究對比后路長節(jié)段與短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)劣，為臨床治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②骨折發(fā)生于T11～L3節(jié)段的單椎體骨折，骨折分型為B型；③既往無胸腰椎骨折史；④既往無胸腰椎手術(shù)史；⑤既往無脊柱畸形；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨折脫位或多椎體骨折者；②病理性骨折者；③前路及前后路聯(lián)合手術(shù)者；④翻修手術(shù)者；⑤有胸腰椎手術(shù)史者；⑥既往外傷致胸腰椎骨折者；⑦隨訪資料不完整者。

2010年1月至2016年6月共收治胸腰椎骨折患者92例，符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的共80例，隨機(jī)分為兩組各40例。在傷椎固定基礎(chǔ)上，采用長節(jié)段（傷椎上、下各2個椎體固定）固定治療的40例作為長節(jié)段組，采用短節(jié)段（傷椎上、下各1個椎體固定）固定治療的40例作為短節(jié)段組。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及致傷原因和術(shù)前神經(jīng)功能分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），骨折節(jié)段有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于傷后10 d內(nèi)在全身麻醉下行后路切開復(fù)位、椎弓根螺釘固定治療。短節(jié)段組行短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，其中21例進(jìn)行椎管減壓、13例行全椎板切除；長節(jié)段組行長節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，其中19例進(jìn)行椎管減壓、10例行全椎板切除。兩組均采用Weinstein定位法，腰椎取橫突水平中線與所連接上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，胸椎取小關(guān)節(jié)突下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)外側(cè)3 mm為進(jìn)針點(diǎn)。安裝連接棒后，在上下椎弓根螺釘之間平行撐開，恢復(fù)椎體高度。切口下放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均給予常規(guī)抗感染1～3 d，患者可平臥或側(cè)臥，待引流量低于50 ml/d后可拔出引流管。切口拆線后佩帶外固定支具開始活動。佩戴護(hù)具3個月，6個月后避免過度彎腰或負(fù)重活動。

1.4 隨訪計(jì)劃和評價指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個月及之后每年進(jìn)行隨訪，隨訪時拍攝正側(cè)位X線片。隨訪指標(biāo)包括：傷椎前緣高度、傷椎后緣高度以及Cobb角（傷椎上位椎體上終板線垂線和傷椎下位椎體的下終板線垂線的交角）。傷椎前緣壓縮度=（傷椎后緣高度-傷椎前緣高度）/傷椎后緣高度×100%；傷椎前緣壓縮矯正率=（術(shù)前傷椎前緣壓縮度-術(shù)后傷椎前緣壓縮度）/術(shù)前傷椎前緣壓縮度×100%；傷椎前緣矯正丟失率=（術(shù)后傷椎前緣高度-隨訪傷椎前緣高度）/術(shù)后傷椎前緣高度×100%；Cobb角矯正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%；Cobb角矯正丟失率=（術(shù)后Cobb角-隨訪Cobb角）/術(shù)后Cobb角×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

長節(jié)段組較短節(jié)段組的手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更大、術(shù)后引流量更多、住院時間更長（P＜0.001，表2）。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后即刻恢復(fù)情況比較

術(shù)后即刻長節(jié)段組較短節(jié)段組的傷椎前緣壓縮度矯正更佳（P＜0.001），傷椎前緣壓縮矯正率更高（P=0.004）。術(shù)后即刻長節(jié)段組較短節(jié)段組的Cobb角矯正更佳（P＜0.001），Cobb角矯正率更高（P＜0.001）。詳見表3。

2.3 短期隨訪恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個月長節(jié)段組較短節(jié)段組的傷椎前緣壓縮度矯正更佳（P＜0.001），傷椎前緣壓縮矯正率更高（P=0.004），矯正丟失率更低（P＜0.001）。術(shù)后6個月長節(jié)段組較短節(jié)段組的Cobb角矯正更佳（P＜0.001）、Cobb角矯正率更高（P＜0.001）、Cobb角矯正丟失率更低（P＜0.001）。詳見表4。

表3 兩組術(shù)后即刻恢復(fù)情況比較

表4 兩組短期隨訪恢復(fù)情況比較

短節(jié)段組中1例L1椎體骨折術(shù)后出現(xiàn)傷椎上一節(jié)段椎弓根螺釘、螺帽松動伴內(nèi)固定棒松脫，術(shù)后14個月去除內(nèi)固定物；1例T12椎體骨折術(shù)后3個月出現(xiàn)后凸畸形加重，椎體高度明顯丟失，但術(shù)后2年隨訪時后凸畸形穩(wěn)定，未進(jìn)一步加重。其余患者均未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

3 討論

脊柱胸腰段是解剖生理弧度交界區(qū)域，也是骨折好發(fā)部位。手術(shù)治療對于恢復(fù)正常脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性十分重要，而重建時的固定方法和部位對手術(shù)療效十分重要。本研究結(jié)果顯示：①長節(jié)段固定與短節(jié)段固定均顯著矯正了傷椎前緣壓縮度及Cobb角；②長節(jié)段固定較短節(jié)段固定的手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更多、住院時間更長；③術(shù)后即刻，長節(jié)段固定較短節(jié)段固定的傷椎前緣壓縮度及Cobb角均矯正更佳、矯正率更高；④術(shù)后6個月，長節(jié)段固定較短節(jié)段固定的傷椎前緣壓縮度及Cobb角更佳、矯正率更高、矯正丟失率更低。

長節(jié)段固定的損傷大、手術(shù)強(qiáng)度高、犧牲了更多脊柱節(jié)段的運(yùn)動功能，故手術(shù)時間長、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量多，需要更長時間恢復(fù)，住院時間更長[7]，在上述情況中，短節(jié)段固定顯著優(yōu)于長節(jié)段固定，這與既往研究相符[8-10]。然而，長節(jié)段固定較短節(jié)段固定可達(dá)到更良好的固定強(qiáng)度，術(shù)后及術(shù)后6個月隨訪均可見矯正更佳、矯正率更高、矯正丟失率更低[6,11-13]。有研究報道，短節(jié)段固定遠(yuǎn)期出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的發(fā)生率更高，且術(shù)后殘留更多后凸畸形[14]，亦有研究發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異[15]。本研究結(jié)果顯示，長節(jié)段固定術(shù)后即刻及術(shù)后6個月隨訪的療效均優(yōu)于短節(jié)段固定，可更好地矯正骨折脫位及維持椎體高度和穩(wěn)定性。

圖1 短節(jié)段組患者，女，56歲，L1椎體骨折（Frankel分級為E級）

圖2 長節(jié)段組患者，女，50歲，L1椎體骨折，T12、L1脫位伴截癱（Frankel分級為A級）

脊柱的主要功能是支持體重，并在此基礎(chǔ)上滿足人體活動的需要，穩(wěn)定最為重要。兩個相鄰的椎體及連接它們的椎間盤、小關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成脊柱功能單位。正常脊柱的每一個功能單位都有相應(yīng)的正?；顒臃秶恳粋€脊柱功能單位的總和滿足了人們?nèi)粘；顒印＜怪\(yùn)動是多平面的聯(lián)合運(yùn)動，但運(yùn)動學(xué)可以將其簡單描述為屈伸、側(cè)屈與軸向旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合。目前對鄰近節(jié)段退變的機(jī)制上不明確，大量三維有限元分析試驗(yàn)證實(shí)，融合節(jié)段鄰近節(jié)段的椎間盤內(nèi)壓力較術(shù)前明顯增高。對尸體標(biāo)本L3-S1多節(jié)段脊柱融合的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)屈曲壓力作用使其屈曲20°后伸直至中立位時，融合明確改變相鄰節(jié)段的局部旋轉(zhuǎn)中心，從而增加鄰近運(yùn)動節(jié)段關(guān)節(jié)突和椎間盤的應(yīng)力。大量采用狗和人脊柱模型的本體實(shí)驗(yàn)也同樣顯示鄰近節(jié)段活動度增大，很可能是因?yàn)槿诤虾筻徑?jié)段活動的轉(zhuǎn)移，通過增加周圍相鄰節(jié)段的活動度來代償，與本研究結(jié)論相似。

本研究是小樣本、單中心研究，因而具有一定的局限性，仍需大樣本、多中心、隨機(jī)研究予以證明。

綜上，后路長節(jié)段和短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折均具有較好的治療效果。長節(jié)段固定較短節(jié)段固定的手術(shù)損傷大，但短期隨訪具有更好的矯正療效、矯正丟失率更低。