馬紅林栗浩 王慶生

（山東新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院，山東寧陽271413）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折在老年患者中較為常見，其發(fā)病率逐年增加[1]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者以女性居多，外傷是骨折發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)主要以劇烈的機(jī)械性胸腰背部疼痛為特征，對老年患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2,3]。對于高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，臨床主要的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)多選擇保守治療，主要是對患者進(jìn)行止痛、抗骨質(zhì)疏松等對癥治療，由于不會(huì)對患者造成創(chuàng)傷，因此具有較高的安全性，治療效果滿意，但往往需要患者臥床2周以上，容易出現(xiàn)臥床相關(guān)的并發(fā)癥[4,5]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，止痛作用也較為突出，已在臨床中廣泛應(yīng)用[6,7]。本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月我院收治并獲得隨訪的高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者64例，根據(jù)治療方法的不同將患者分為PVP組34例和保守組30例，對其療效進(jìn)行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年《老年骨科診斷學(xué)》[8]的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線片示椎體內(nèi)裂隙、邊緣硬化，動(dòng)力位X線片示骨塊活動(dòng)、可形成假關(guān)節(jié)，椎體內(nèi)裂隙MRI T1加權(quán)像上呈低信號(hào)、T2加權(quán)像及脂肪抑制序列像（snR）呈高信號(hào)且與周圍信號(hào)界限明顯；②未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)受損；③年齡≥70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70歲者；②出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓或神經(jīng)受損者；③患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全疾病者；④存在精神障礙，無法配合治療者；⑤惡性腫瘤患者。

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者64例，其中接受PVP治療的34例作為PVP組，進(jìn)行保守治療的30例作為保守組。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2 治療方法

保守組患者采取傳統(tǒng)的保守治療，脊柱脊髓損傷程度（thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS）評分＜3分，脊椎壓縮程度＜50%?；颊卟扇∨P床休息，在疼痛可以忍受的情況下適當(dāng)采用腰下枕墊，對骨折部位進(jìn)行復(fù)位處理，同時(shí)給予止痛治療以及服用補(bǔ)鈣藥物。PVP組患者接受PVP治療，于術(shù)前采用X線片確定骨折椎體后壁完整與否，同時(shí)靜脈注射抗生素、肌肉注射安定。術(shù)中患者取俯臥位，局部麻醉起效后于X線透視下進(jìn)行手術(shù)，采取椎弓根入路。將穿刺針旋轉(zhuǎn)刺入，內(nèi)傾角10°～25°，當(dāng)進(jìn)針深度至椎體前1/3處時(shí)取出針芯。將骨水泥攪拌后注入椎體，緩慢推注并密切觀察是否有骨水泥滲漏情況，骨水泥注射滿意后緩緩拔出穿刺針，患者保持原位至骨水泥凝固。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療前、治療后1周和治療后1年的VAS疼痛評分、骨鈣素水平、X線片結(jié)果（Cobb角、椎體壓縮率）、日常生活能力以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，對患者的近期療效進(jìn)行綜合評估。①VAS疼痛評分：總分10分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越劇烈。②日?；顒?dòng)能力評分采取4分法評定[9]：1分為行動(dòng)無明顯困難，2分為行走存在困難，3分為需借助輪椅行走或只能坐立，4分為只能臥床休息。③血清骨鈣素水平檢測：清晨抽取空腹靜脈血3 ml，提取血清后采取放射免疫分析法（天津九鼎生物有限公司提供）。④并發(fā)癥：包括血管栓塞、深靜脈血栓、尿路感染等情況。⑤療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效為患者骨折完全愈合，功能基本恢復(fù)正常水平；有效為患者骨折基本愈合，疼痛有所緩解，部分功能恢復(fù)正常；無效為患者骨折未愈合，胸腰部仍疼痛?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用百分位數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分比較

對比兩組患者治療前后的VAS疼痛評分，治療后兩組患者的疼痛情況均隨時(shí)間增加逐漸緩解，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的疼痛改善情況均較保守組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分比較（ ±s）

表2 兩組患者治療前后的VAS評分比較（ ±s）

VAS疼痛評分組別PVP組保守組t值P值例數(shù)n=34 n=30--治療前6.8±0.9 6.7±1.0 0.536＞0.05治療后1周3.4±0.8 5.2±0.8 12.291＜0.05治療后1年2.2±0.9 3.7±0.9 9.200＜0.05

2.2 兩組患者治療前后骨鈣素水平及日常生活能力比較

治療后，PVP組患者的骨鈣素水平逐漸增加（P＜0.05），而保守組患者的骨鈣素水平較治療前無明顯改變（P＞0.05），治療后各檢測時(shí)間點(diǎn)PVP組患者的骨鈣素水平均明顯高于保守組（P＜0.05）。治療后兩組患者的日常生活能力均隨時(shí)間增加逐漸改善，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的改善程度均較保守組更好（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組患者治療前后 X線片結(jié)果比較

治療后1周兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療前改善，但治療后1年兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療后1周有所恢復(fù)，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的Cobb角和椎體壓縮率改善情況均較保守組更為顯著（P＜0.05，表4）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對比兩組患者的血管栓塞、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，PVP組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（2.9%）明顯低于保守組（13.3%），存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.953，P＜0.05，表5）。

2.5 兩組患者近期療效比較

對比兩組患者的近期療效，PVP組的治療總有效率（94.2%）明顯高于保守組（73.3%），兩組間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.896，P＜0.05，表6）。PVP組典型病例詳見圖1。

3 討論

高齡往往是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的重要因素，患者骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)遭到破壞[10]，容易引發(fā)骨折、椎體壓縮，甚至出現(xiàn)脊柱成角畸形等。近年來，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折發(fā)病率呈增高趨勢，已經(jīng)成為骨科常見疾病[11,12]。患者由于疼痛嚴(yán)重以及功能障礙，正常生活水平受到嚴(yán)重影響[13]。傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折多采用保守治療方案，患者往往需要長期臥床，服用抗骨質(zhì)疏松和止痛藥物治療，但長期臥床一方面增加了呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，另一方面因骨質(zhì)疏松而存在骨折愈合較差的風(fēng)險(xiǎn)[14-17]。

表3 兩組患者治療前后骨鈣素水平及日常生活能力比較（ ±s）

表3 兩組患者治療前后骨鈣素水平及日常生活能力比較（ ±s）

組別PVP組保守組t值P值例數(shù)（n）34 30骨鈣素（μg/L）--治療前2.1±0.3 2.1±0.4 0.459＞0.05治療后1周3.9±0.7 2.4±0.7 12.190＜0.05治療后1年4.7±0.7 2.5±0.8 16.524＜0.05日常生活能力評分（分）治療前3.6±0.5 3.5±0.5 0.998＞0.05治療后1周1.9±0.5 3.0±0.4 14.079＜0.05治療后1年1.4±0.4 2.9±0.5 19.307＜0.05

表4 兩組患者治療前后 X線片結(jié)果比較（ ±s）

表4 兩組患者治療前后 X線片結(jié)果比較（ ±s）

組別PVP組保守組t值P值例數(shù)（n）34 30 Cobb角（°）椎體壓縮率（%）治療前18.9±7.9 18.4±8.4 0.349＞0.05治療后1周7.2±3.4 16.5±5.4 6.591＜0.05--治療后1年8.6±3.8 13.9±6.3 7.464＜0.05治療前46.1±12.5 45.4±11.5 0.335＞0.05治療后1周15.2±7.5 26.5±8.2 5.671＜0.05治療后1年16.4±8.4 23.8±9.3 6.324＜0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［ n，（%）］

表6 兩組患者近期療效比較［ n，（%）］

圖l患者，女，76歲，跌傷致椎體骨折骨不愈合，保守治療6個(gè)月后反復(fù)疼痛，行PVP治療

PVP是將骨水泥注入椎體內(nèi)，從而恢復(fù)椎體的剛度，緩解胸腰椎疼痛的癥狀[18]。其止痛的原理在于注入的骨水泥可以較好的穩(wěn)固傷椎而起到固定作用，符合骨折治療的原則[19]。該手術(shù)方案由于切口較小，對軟組織破壞較?。徊僮骱唵我仔衃20]；術(shù)中除了采用C型臂X線機(jī)外，無需其他器械的輔助[21]；術(shù)后患者的疼痛感會(huì)明顯減輕[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的疼痛情況均隨時(shí)間增加而逐漸緩解，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的疼痛改善情況均較對照組更為顯著（P＜0.05）。骨鈣素是成骨細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，主要用于骨鈣代謝的調(diào)節(jié)，其生理作用在于維持骨的礦化速率，直接反映骨骼代謝活動(dòng)以及骨組織轉(zhuǎn)化率，對患者骨折的愈合具有促進(jìn)作用。治療后PVP組患者的骨鈣素水平逐漸增加（P＜0.05），而對照組患者的骨鈣素水平較治療前無明顯改變（P＞0.05），治療后各檢測時(shí)間點(diǎn)PVP組患者的骨鈣素水平均明顯高于對照組（P＜0.05），其原因可能在于PVP組患者經(jīng)手術(shù)治療后壓縮的骨折椎體高度得到明顯恢復(fù)，椎體周圍血液循環(huán)暢通，有助于補(bǔ)鈣藥物的骨吸收，成骨細(xì)胞生成量增多，提升骨鈣素的分泌量。治療后兩組患者的日常生活能力均隨時(shí)間增加而逐漸改善，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的改善程度均較對照組更好（P＜0.05）。治療后1周，兩組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療前明顯降低，治療后1年，PVP組患者的Cobb角和椎體壓縮率均較治療后1周有所升高，存在矯正丟失情況，但各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)PVP組患者的Cobb角和椎體壓縮率改善情況均較對照組更為顯著（P＜0.05），說明PVP能促進(jìn)骨折的愈合，降低矯正丟失。PVP組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（2.9%）明顯低于對照組（13.3%），PVP組患者的治療總有效率（94.2%）明顯高于對照組（73.3%），兩組間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上，PVP對于高齡骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的近期療效顯著，能夠有效緩解傷椎的疼痛感，確切修復(fù)后凸畸形情況，有效提高患者的生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為理想的治療方案。