劉小鵬，顏春銘，郭偉華，吳任濤，王 虎，孫景福，陳淑玲

東莞市厚街醫(yī)院骨科，廣東 523900

胸腰椎爆裂性骨折多因高處墜落致胸腰段受軸向暴力形成，主要特征為骨折塊向兩側(cè)分離，椎體前方楔形壓縮，骨折塊向椎管內(nèi)移位，以及椎體后方骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，常損傷脊髓和神經(jīng)根［1-2］，病情嚴(yán)重且多樣化，致殘率較高［3］。目前，臨床上多采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折，但該手術(shù)存在一定的局限性［4］。近年來(lái)，部分學(xué)者將經(jīng)傷椎椎弓根植骨與椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)相結(jié)合來(lái)治療胸腰椎爆裂性骨折，取得了不錯(cuò)的效果［5］。經(jīng)傷椎椎弓根植骨能即時(shí)增加椎體的骨容量和脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，促進(jìn)傷椎的骨性愈合，減少內(nèi)固定物因應(yīng)力過(guò)大造成的斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發(fā)癥，使患者能早期活動(dòng)。本研究采用經(jīng)傷椎椎弓根植入誘導(dǎo)骨或納米人工骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折患者38例，并與前期采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療未植骨的35例胸腰椎爆裂性骨折患者相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：按Denis分型［7］均為爆裂性骨折，上終板損傷型；椎管占位率＞30%，椎體前緣高度丟失＞30%；受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周；骨折合并脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎多段骨折；需行椎板減壓；合并病理性骨折者或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。2014年5月—2016年1月，按以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者73例，其中前期35例采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療（A組），后期38例采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療（B組）。2組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折位置以及術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（AISA）分級(jí)［8］等一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術(shù)方式

A組僅采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療?；颊呷楹笕「┡P位，以骨折部位為中心做后正中切口，暴露傷椎及相鄰正常椎體。使用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在傷椎上下相鄰2個(gè)椎體的椎弓根處置入導(dǎo)針定位，在C形臂X線機(jī)透視下證實(shí)導(dǎo)針位置合適后，于傷椎上下相鄰2個(gè)椎體的椎弓根處植入4枚螺釘，螺釘深度達(dá)椎體前2/3處。若患者椎管內(nèi)有骨塊壓迫或神經(jīng)損傷先行椎板減壓術(shù)，若無(wú)神經(jīng)損傷則在C形臂X線機(jī)透視下行傷椎撐開復(fù)位。沖洗切口，置引流管，縫合切口。術(shù)后患者臥床3 ～ 5周后佩戴支具下床活動(dòng)，4個(gè)月后去支具活動(dòng)。

B組采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療。患者傷椎復(fù)位及置釘方法與A組相同。C形臂X線機(jī)透視證實(shí)患者椎體復(fù)位滿意后，行經(jīng)傷椎椎弓根植骨。首先定位傷椎椎弓根，采用椎弓根螺釘置入的方法，經(jīng)傷椎椎弓根將擴(kuò)大器尾部置入到椎體的前2/3處，擴(kuò)大椎弓根的高度和寬度，同時(shí)避免骨塊進(jìn)入椎管腔內(nèi)，將人工誘導(dǎo)骨或納米人工骨植入椎體前中部，并推壓結(jié)實(shí)，植入完畢后使用明膠海綿填充洞口止血。C形臂X線機(jī)透視植骨效果滿意后沖洗切口，置引流管，縫合切口。術(shù)后患者臥床3 ～ 5周后佩戴支具下床活動(dòng)，4個(gè)月后去支具活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前緣高度和后凸Cobb角，并計(jì)算椎體高度矯正率及椎體高度丟失率。椎體高度矯正率（%）=術(shù)后1周傷椎高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）×2×100%；椎體高度丟失率（%）=（術(shù)后1周傷椎高度-末次隨訪傷椎高度）/（上位椎體高度+下位椎體高度）×2×100%。采用ASIA分級(jí)評(píng)定患者末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［9］評(píng)價(jià)術(shù)后腰痛情況：0分，無(wú)痛；1 ～ 3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4 ～ 6分，中度疼痛，輕度影響睡眠；7 ～ 10分，重度疼痛，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪12 ～ 24（22.4±3.7）個(gè)月。2組患者術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；術(shù)前和術(shù)后1周傷椎前緣高度2組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），末次隨訪時(shí)B組的傷椎前緣高度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。A組椎體高度矯正率（95.3%）與B組（95.1%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；A組遠(yuǎn)期椎體高度丟失率（3.38%）明顯低于B組（7.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2組患者術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)Cobb角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。術(shù)前和術(shù)后1周Cobb角2組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），末次隨訪時(shí)B組Cobb角顯著小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，B組Cobb角丟失1.22°±0.34°，A組丟失5.62°±1.16°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角及末次隨訪腰痛情況Tab. 2 Anterior height of injured vertebra and Cobb’s angle at pre-and post-operation and low back pain at fi nal follow-up

末次隨訪時(shí)，B組腰痛整體情況優(yōu)于A組，其中無(wú)痛例數(shù)顯著多于A組，中度疼痛例數(shù)顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，B組患者ASIA分級(jí)情況顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 ASIA分級(jí)Tab. 3 ASIA classi fi cation

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

3 討 論

胸腰段是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，又是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面由冠狀面向矢狀面轉(zhuǎn)換的移行區(qū)，故易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞。胸腰椎骨折是骨科臨床工作中的一種常見損傷，因施工、交通意外及運(yùn)動(dòng)等造成的胸腰段骨折日益增多，胸腰椎爆裂性骨折是其中一種類型，累及椎體前中柱，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。目前，臨床對(duì)胸腰椎爆裂性骨折主要采取手術(shù)治療，目的是恢復(fù)脊柱的解剖序列、充分減壓椎管以有效解除脊神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、防止繼發(fā)性損傷；手術(shù)入路包括微創(chuàng)、前路、后路、前后聯(lián)合入路等［10］。其中，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體中，并與縱向連接棒聯(lián)合提供三維矯正和堅(jiān)固的內(nèi)固定，以恢復(fù)脊柱的正常排列［11］。該手術(shù)方式因其對(duì)患者機(jī)體損傷小，術(shù)中出血量少，不受患者年齡、致傷因素及骨折椎體位置的影響，操作簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折的重要方法［12-13］。然而，隨著臨床應(yīng)用的逐漸增多和隨訪時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，該手術(shù)方法存在的問(wèn)題也逐漸暴露，如傷椎前柱無(wú)結(jié)構(gòu)支撐，術(shù)后螺釘斷裂、松動(dòng)，后凸角增加，椎體高度丟失，嚴(yán)重繼發(fā)性損傷和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等［14-16］。臨床一般通過(guò)2種途徑來(lái)減少術(shù)后椎體高度的丟失：①增加固定節(jié)段或聯(lián)合前路固定，固定節(jié)段增多會(huì)導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)退行性變加速，術(shù)后功能恢復(fù)較差；聯(lián)合前路固定則存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多、并發(fā)癥多等問(wèn)題，在神經(jīng)功能恢復(fù)、脊柱畸形矯正、疼痛程度緩解等方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。②后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，單一切口完成減壓、復(fù)位、固定、重建、融合，固定節(jié)段短，可即刻恢復(fù)傷椎強(qiáng)度，維持脊柱穩(wěn)定性，降低后方內(nèi)固定器械的應(yīng)力。最近的研究顯示，經(jīng)傷椎椎弓根植骨可有效解決因椎弓根螺釘撐開復(fù)位形成的椎體“空殼樣”改變，應(yīng)用人工誘導(dǎo)骨或納米人工骨填充植骨，重建了傷椎椎體結(jié)構(gòu)的完整性，增加了椎體前中柱的承重能力，并且起到了骨傳導(dǎo)作用，有利于患者傷椎的早期愈合和生長(zhǎng)［17］。

本研究采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)中經(jīng)傷椎椎弓根植骨能將嵌入骨折椎體的椎間盤組織撬起復(fù)位，完全恢復(fù)椎體高度。植骨可充填椎體內(nèi)的缺損和裂隙，既能維持椎體的外形結(jié)構(gòu)，又能恢復(fù)其內(nèi)部的完整結(jié)構(gòu)，為重建椎體高度提供了條件。隨著骨折愈合和植骨融合，增加了脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，減少了因應(yīng)力過(guò)大造成的螺釘斷裂、松動(dòng)、椎體再壓縮等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)內(nèi)固定能減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，螺釘與螺桿之間的彈性絞鏈結(jié)構(gòu)，使其可在一定范圍內(nèi)軸向壓縮，同時(shí)又有足夠的剛度和強(qiáng)度防止其他方向的不利應(yīng)變，能提供足夠的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)植骨患者的傷椎前緣高度顯著高于未植骨患者，Cobb角顯著小于未植骨患者，并且植骨患者遠(yuǎn)期椎體高度丟失率和Cobb角丟失情況均明顯優(yōu)于未植骨患者。該結(jié)果與張景林等［18］的報(bào)道一致，表明經(jīng)傷椎椎弓根植骨能將嵌入傷椎椎體的椎間盤組織復(fù)位，使椎體高度恢復(fù)，其對(duì)于維持復(fù)位后解剖學(xué)指標(biāo)效果較好。這可能是由于傷椎椎弓根螺釘承受的部分折彎應(yīng)力可促進(jìn)脊椎產(chǎn)生一個(gè)向前的推力來(lái)維持已矯正恢復(fù)的序列；此外，人工誘導(dǎo)骨或納米人工骨填充了椎體內(nèi)的缺損和裂隙，不僅維持了椎體的外形結(jié)構(gòu)，還恢復(fù)了其內(nèi)部的完整結(jié)構(gòu)，為椎體高度的重建提供了條件［19］。值得注意的是，本研究中植骨患者遠(yuǎn)期ASIA分級(jí)及整體腰痛情況均顯著優(yōu)于未植骨患者，提示經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折，不僅可以減少矯正效果的丟失，還可以有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后腰痛并發(fā)癥的發(fā)生率。由此可見，經(jīng)椎弓根植骨，操作簡(jiǎn)便、安全，內(nèi)固定物取出后能恢復(fù)脊柱運(yùn)動(dòng)單位的生理功能，是一種值得推廣應(yīng)用的治療方法。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根植骨可重建傷椎椎體結(jié)構(gòu)的完整性，增加椎體的穩(wěn)定性和三維固定效果；椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提供較好的固定和矯正效果，二者聯(lián)合能有效恢復(fù)椎體高度，改善傷椎的穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后傷椎高度丟失，同時(shí)有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腰痛的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)，值得推廣。由于本研究納入病例較少，且隨訪時(shí)間較短，故研究結(jié)論存在一定局限性。后續(xù)有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。