王春國(guó)，胡文浩，李 靜，胡凡琦，王天昊，張 昊，王 堯，郝永玉，張雪松，王 巖

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853

脊柱畸形指脊柱冠狀位、矢狀位的彎曲超過(guò)正常生理曲度，出現(xiàn)病理性的脊柱形態(tài)。疼痛和神經(jīng)損傷往往是老年患者就醫(yī)的主要原因，而年輕患者更關(guān)注畸形引起的外形問(wèn)題。脊柱畸形手術(shù)治療的主要目的是神經(jīng)松解，緩解疼痛，恢復(fù)脊柱曲度平衡，避免繼續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、矯形器械的改良及神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器的應(yīng)用支持，脊柱截骨矯形技術(shù)發(fā)展迅猛。通常單獨(dú)應(yīng)用矯形器械不能矯正畸形或單純的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶松解不能獲得足夠的活動(dòng)度時(shí)，即需要行脊柱截骨術(shù)。以往的脊柱截骨術(shù)常前后路聯(lián)合進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、神經(jīng)損傷發(fā)生率高。近年，單純后路截骨術(shù)逐漸成為主流，在取得同樣效果的同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中主要截骨術(shù)式有Smith-Petersen截骨術(shù)（SPO），經(jīng)椎弓根截骨術(shù)（PSO），骨-盆-骨截骨術(shù)（BDBO）和全椎體切除術(shù)（VCR）。本文通過(guò)回顧分析常用脊柱截骨術(shù)術(shù)式的相關(guān)研究，總結(jié)和探討不同截骨方式各自的適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)要點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 SPO及Ponte截骨

1.1 臨床應(yīng)用

SPO由Smith-Petersen等［1］首次提出，SPO通過(guò)去除≥2個(gè)節(jié)段的脊柱后方結(jié)構(gòu)，以截骨區(qū)域椎間盤(pán)后緣作為鉸鏈點(diǎn)，通過(guò)一個(gè)“V”形的折疊，短縮后柱，張開(kāi)前柱，實(shí)現(xiàn)脊柱的前屈。SPO去除的后方結(jié)構(gòu)包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（上位椎體下關(guān)節(jié)突）。1984年，Ponte等［2］報(bào)道采用改良SPO術(shù)式（Ponte截骨術(shù)）治療休門(mén)病脊柱后凸畸形，并指出Ponte截骨為多節(jié)段“V”形截骨，最初的Ponte截骨是關(guān)節(jié)突全部切除、部分椎板“V”形切除，后來(lái)逐漸擴(kuò)大范圍，可以做到椎弓根-椎弓根間的椎板和關(guān)節(jié)突全切除。Ponte截骨與SPO相比，松解范圍更廣泛，可完整地去除下位椎體的上關(guān)節(jié)突及相應(yīng)節(jié)段黃韌帶和部分下椎板，后凸矯形平均可達(dá)30°［3］。Abulizi等［4］利用SPO聯(lián)合前路清創(chuàng)和自體骨移植治療青少年脊柱結(jié)核，既達(dá)到了理想的后凸矯形效果和穩(wěn)定可靠的前柱重建，又獲得了良好的神經(jīng)功能恢復(fù)。Ando等［5］報(bào)道采用多節(jié)段Ponte截骨治療胸椎后縱韌帶骨化癥，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較術(shù)前、術(shù)后矢狀面Cobb角和日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，發(fā)現(xiàn)Ponte截骨不但可以恢復(fù)良好的脊柱矢狀面平衡，還可以間接發(fā)揮椎管減壓的作用，從而緩解神經(jīng)癥狀。這為SPO和Ponte截骨廣泛應(yīng)用于臨床提供了新的理念和思路。

1.2 適應(yīng)證

SPO主要用于矢狀面脊柱畸形的矯形［6］，冠狀位亦適用［7］，由于截骨不多，SPO適用于畸形程度輕的患者。據(jù)報(bào)道，SPO治療側(cè)凸角度＜ 70°，柔韌性＞ 40%的脊柱畸形都能獲得滿意效果［8］。對(duì)于矢狀位偏移（SVA）6 ～ 8 cm的患者，推薦應(yīng)用SPO［9］。SPO技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單［10］，對(duì)于不能熟練開(kāi)展三柱截骨手術(shù)的年輕脊柱外科醫(yī)師是第一選擇。

對(duì)于SVA＞ 8 cm的患者，SPO術(shù)后往往不能達(dá)到平衡狀態(tài)。通過(guò)活動(dòng)度及高度均良好的椎間盤(pán)的活動(dòng)，單節(jié)段SPO能取得9.3° ～ 10.7°的矯形效果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，去除每毫米后方骨性結(jié)構(gòu)脊柱可獲得1°的矯形［11-12］。van Royen等［13］應(yīng)用SPO治療21例強(qiáng)直性脊柱炎（AS）引起的胸椎后凸畸形患者，每個(gè)節(jié)段平均獲得9.5°的矯形，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；徐辰等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在治療AS引起的后凸畸形時(shí)，3 ～ 5個(gè)節(jié)段的SPO手術(shù)能取得同PSO同樣的截骨效果。Geck等［15］采用Ponte截骨術(shù)治療了17例休門(mén)病后凸畸形患者，頂椎區(qū)域每節(jié)段平均矯正9.3°，固定融合節(jié)段整體矯形率為61%；劉祥勝等［16］比較了Ponte截骨與SPO治療僵硬性青少年特發(fā)性胸椎側(cè)凸的臨床效果，隨訪發(fā)現(xiàn)，Ponte截骨術(shù)對(duì)冠狀面主胸彎Cobb角矯正率顯著高于SPO，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ponte截骨能增加截骨區(qū)域植骨融合面積，增加自體骨植骨量。

1.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

作為相對(duì)安全的SPO和Ponte截骨術(shù)，也會(huì)發(fā)生如硬膜外出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。硬膜外出血可發(fā)生在切除韌帶或關(guān)節(jié)突的任何時(shí)候，尤其是當(dāng)切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突時(shí)，術(shù)者要格外小心局部出血。通常情況下，雙極電凝能幫助止血，還可以明膠海綿填塞，傳統(tǒng)的紗布填塞亦可壓迫止血。在用明膠海綿填塞時(shí)，切不可填塞太多，以免壓迫硬膜。SPO需去除脊柱后方結(jié)構(gòu)，以延長(zhǎng)脊柱前柱獲得矯形效果，此時(shí)后方的椎間孔會(huì)變窄，可能造成神經(jīng)根壓迫；一旦術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常，應(yīng)立刻停止操作，檢查后方神經(jīng)根孔的空間，明確受壓位置，通常情況下，擴(kuò)大椎板切除范圍能夠解決該問(wèn)題［11］。一般情況下，SPO單節(jié)段截骨矯形度數(shù)約為10°，如單節(jié)段需要更大的矯形效果，則椎間盤(pán)會(huì)過(guò)度張開(kāi)，應(yīng)進(jìn)行椎體前方植骨，以免引起脊柱不穩(wěn)，造成術(shù)后矯形效果丟失［9］。

1.4 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

SPO和Ponte截骨通過(guò)后柱截骨，減小椎體后方間隙，使椎體前方被動(dòng)張開(kāi)，術(shù)中沿棘突向兩側(cè)剝離肌肉顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，椎弓根螺釘置入＞ 2個(gè)節(jié)段，應(yīng)包括截骨節(jié)段上下各1 ～ 2個(gè)節(jié)段，頭端和尾端固定螺釘數(shù)量視個(gè)體情況而定。在預(yù)定截骨節(jié)段咬除棘間韌帶、棘上韌帶、棘突、上下小關(guān)節(jié)突、部分椎板。用椎板咬鉗小心蠶食黃韌帶至雙側(cè)上關(guān)節(jié)突兩旁，注意鉗口不要搗太深，以免損傷脊髓或者撕裂硬膜。鉗口內(nèi)刃貼著黃韌帶腹側(cè)，含住一點(diǎn)黃韌帶咬除。再用椎板咬鉗或者磨鉆去除雙側(cè)上關(guān)節(jié)突，注意不要損傷脊髓和硬膜囊。緩慢伸展手術(shù)床，與此同時(shí)閉合截骨部位。將內(nèi)固定棒預(yù)彎成合適的曲度，與椎弓根螺釘相連。若單一節(jié)段的SPO不能獲得滿意的矯正效果，可采用多節(jié)段SPO。對(duì)于前縱韌帶鈣化嚴(yán)重、椎體前方大血管鈣化嚴(yán)重的患者，出現(xiàn)大血管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，這2種截骨方式操作簡(jiǎn)單、安全可靠，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少。但與三柱截骨相比，其矢狀面矯形程度低，甚至可能造成冠狀面失平衡加重，為了避免這種現(xiàn)象，建議采用梯形、楔形切除術(shù)，在中立椎或者穩(wěn)定的椎體段上行SPO［17］。

2 PSO

2.1 臨床應(yīng)用

PSO是通過(guò)椎弓根去除椎體部分中柱、前柱松質(zhì)骨的一種楔形截骨，以前方皮質(zhì)骨為鉸鏈，通過(guò)閉合后方結(jié)構(gòu)達(dá)到矯形目的。相較于SPO，PSO是一種更為復(fù)雜的三柱截骨手術(shù)［18］。1985年，Thomasen等［19］首次提出PSO治療AS引起的后凸畸形，其主要是通過(guò)對(duì)L2椎體進(jìn)行楔形截骨，術(shù)中復(fù)位時(shí)前方張開(kāi)，后方閉合使脊柱過(guò)伸，從而獲得矯形效果。錢(qián)邦平等［20］應(yīng)用PSO治療AS引起的重度（Cobb角＞100°）胸腰段后凸畸形患者，發(fā)現(xiàn)跳躍式雙節(jié)段PSO可以獲得更大的矯正角度及滿意的矢狀面重建。Shin等［21］在頸胸交界區(qū)行PSO時(shí)采用CT導(dǎo)航技術(shù)，使術(shù)區(qū)深部器官和大血管高度可視化，從而大大降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)的12例患者均未發(fā)生深部大血管、軟組織及食管損傷，也沒(méi)有發(fā)生癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。Omidi-Kashani［22］報(bào)道采用PSO成功治療1例5歲先天性脊柱后凸畸形患者，效果顯著。Vosoughi等［23］認(rèn)為在PSO中安裝衛(wèi)星棒可以增加釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少主體釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力，大大降低斷釘、斷棒和內(nèi)固定失敗的概率。通過(guò)添加衛(wèi)星棒，其水平處的最大von Mises應(yīng)力顯著減小，與標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)桿構(gòu)造相比，作用于截骨部位的負(fù)荷大小分別在側(cè)向、內(nèi)側(cè)和后側(cè)附著的衛(wèi)星桿構(gòu)造中減少了11%，16%和37%。

2.2 適應(yīng)證

PSO可用于矯正脊柱冠狀面和矢狀面的畸形［24］，且矯形效果滿意。Mikles等［25］采用單節(jié)段PSO治療先天性脊柱側(cè)凸患者，矢狀位后凸畸形獲得38.0°的矯形效果，同時(shí)冠狀位主彎獲得平均28.7°的矯形效果。PSO可用于治療各種原因引起的僵硬性脊柱后凸畸形，如AS引起的后凸畸形，醫(yī)源性脊柱畸形，平背綜合征等；PSO同樣適用于由各種原因引起的腰椎后凸畸形，包括先天性、創(chuàng)傷性、代謝性及腫瘤性等；甚至可以應(yīng)用于360°脊柱融合的患者。PSO理想的適應(yīng)證：2型脊柱矢狀面畸形，SVA＞12 cm的角狀后凸畸形以及多個(gè)節(jié)段融合無(wú)法采用SPO治療的后凸畸形。PSO可以在旋轉(zhuǎn)椎體上進(jìn)行，但可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率增加，且對(duì)術(shù)者技術(shù)要求很高，如果患者存在1型冠狀位失衡和2型矢狀位失衡，則可以采用不對(duì)稱(chēng)性截骨，在凸側(cè)多去除骨質(zhì)，以實(shí)現(xiàn)整體平衡。

通常認(rèn)為，在脊柱畸形的頂椎進(jìn)行截骨效果最好。盡管該技術(shù)最初只應(yīng)用于腰椎區(qū)域，但隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在PSO可以應(yīng)用在脊柱的各個(gè)部位，包括頸椎和胸椎。在矯形過(guò)程中，PSO雖然會(huì)導(dǎo)致脊柱后柱和中柱的短縮，但是前柱并不延長(zhǎng)，不需要前方植骨，提高了截骨過(guò)程中脊柱的穩(wěn)定性。

一般認(rèn)為，單節(jié)段PSO手術(shù)的安全矯形范圍為30° ～ 40°［26］，Cho等［17］使用PSO技術(shù)治療了41例患者，平均矯正31.7°；Zhang等［27］通過(guò)改良PSO，獲得了平均42°的矯形效果，他們認(rèn)為＜ 45°的矯形都是安全可行的；Heary等［28］應(yīng)用PSO治療創(chuàng)傷后后凸畸形，平均矯正51°，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Xi等［29］針對(duì)局部Cobb角＞ 40°的創(chuàng)傷后后凸畸形患者，通過(guò)改良PSO技術(shù)，獲得了平均47°的矯形效果，并且最大矯形角度達(dá)56°。在L3進(jìn)行單節(jié)段截骨，SVA平均恢復(fù)9 cm，最大值為19 cm。如果需要更大的矯形效果，則建議在L4進(jìn)行截骨或者行雙節(jié)段PSO［30］。Kim等［31］報(bào)道了PSO治療的41例僵硬性脊柱畸形患者，其中SVA改善（11.2±7.2）cm，冠狀位偏移改善（0.48±1.40）cm。

2.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

與SPO相比，PSO創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、操作復(fù)雜，因此，術(shù)中出血、神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥應(yīng)引起足夠的重視。Cho等［17］研究對(duì)比了單節(jié)段PSO和3節(jié)段SPO手術(shù)的出血量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段PSO的出血量幾乎是3節(jié)段SPO手術(shù)出血量的2倍；所以，術(shù)者應(yīng)熟練掌握術(shù)中止血技巧。馮宗賢等［32］報(bào)道有20%的PSO手術(shù)病例出現(xiàn)了一過(guò)性神經(jīng)損傷，如神經(jīng)根放射痛、臂叢神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性肌力減弱以及少見(jiàn)的馬尾綜合征。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，尤其是閉合截骨時(shí)，須使用脊髓神經(jīng)檢測(cè)，確保每一步手術(shù)操作的安全。同時(shí)為避免或降低脊髓損傷發(fā)生的概率，須盡可能地避免截骨節(jié)段脊柱偏移。Buchowski等［33］報(bào)道PSO術(shù)中及術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%（12/108），2.8%患者存在＞10年的長(zhǎng)期神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)損傷常常發(fā)生在單側(cè)，一般不出現(xiàn)在截骨平面的近端。且通常情況下，神經(jīng)損傷與截骨平面并不直接對(duì)應(yīng)，也不被神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器所察覺(jué)警報(bào)。PSO術(shù)后，脊柱前柱通過(guò)椎體松質(zhì)骨的緊密閉合往往能很好融合，但后柱通過(guò)斷開(kāi)的椎板想要實(shí)現(xiàn)融合較為困難，容易引起假關(guān)節(jié)形成，所以當(dāng)部分關(guān)節(jié)突去除后，必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫?cè)后方植骨融合，以避免假關(guān)節(jié)形成。Kim等［32］對(duì)35例接受PSO手術(shù)的患者進(jìn)行了5 ～ 8年隨訪，發(fā)現(xiàn)有10例患者（29%）出現(xiàn)了假關(guān)節(jié)，9例在胸腰段，1例在腰骶段，其中5例發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。為了避免初次手術(shù)的患者在PSO術(shù)后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，截骨節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突要進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，且無(wú)論是從椎間孔入路還是從前方入路，都應(yīng)進(jìn)行穩(wěn)固的椎體間融合［34］。在椎板切除的區(qū)域應(yīng)用皮質(zhì)骨板覆蓋，這樣一方面增加了椎體后方的融合，另一方面行翻修手術(shù)時(shí)能有效避免神經(jīng)、硬膜的損傷。

2.4 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

在進(jìn)行截骨之前，先置入內(nèi)固定器械，然后再進(jìn)行椎板切除，椎弓根螺釘置入范圍包括截骨區(qū)域及其上下共3個(gè)椎體。椎板切除范圍應(yīng)包括計(jì)劃截骨區(qū)域上下各1個(gè)節(jié)段，這樣能有效防止截骨過(guò)程中脊髓的皺褶、短縮。完成椎板切除術(shù)后，應(yīng)去除一半或者全部的橫突，以獲得從側(cè)方進(jìn)入椎體的空間。上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突應(yīng)該各去除一半，以保證在截骨閉合后這個(gè)空間能同時(shí)容納上下2條神經(jīng)根走行。然后用磨鉆或者骨鑿去除兩側(cè)的椎弓根，這個(gè)過(guò)程中一定要注意保護(hù)硬膜和上下神經(jīng)根。在以上操作過(guò)程中，通常需要放置一根臨時(shí)棒以保證截骨閉合前脊柱的穩(wěn)定性，避免脊髓的皺褶、短縮。

PSO作為安全性較高的三柱截骨技術(shù)，既可以充分矯形，又可避免對(duì)脊柱前方大血管和內(nèi)臟器官的牽拉損傷，而且由于骨性相接閉合截骨使截骨面融合較快，可以獲得滿意的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果。但PSO技術(shù)亦存在手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中出血量較大、硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)后柱過(guò)多的短縮會(huì)造成脊髓堆積和神經(jīng)根卡壓，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥，因此截骨時(shí)需行椎管充分減壓，避免出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓癥狀。相較于SPO，PSO對(duì)于椎間盤(pán)的活動(dòng)度要求不高，不僅可應(yīng)用于椎間盤(pán)活動(dòng)度好的脊柱畸形，對(duì)于椎間盤(pán)融合的患者也同樣適用，該技術(shù)在取得更大矯形效果的同時(shí)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加［35-36］。選擇改良SPO手術(shù)還是單節(jié)段PSO，主要取決于脊柱前柱的融合程度，脊柱前柱骨化程度大可選擇PSO，反之則推薦使用改良SPO。筆者建議，對(duì)椎間盤(pán)活動(dòng)度好的脊柱畸形可聯(lián)合使用PSO與SPO，以獲得單節(jié)段更好的矯形效果［1，37］。手術(shù)的最終目的是恢復(fù)脊柱的矢狀位平衡，讓垂直軸落在正常范圍之內(nèi)，正常的脊柱矢狀位序列應(yīng)該是垂直軸落在C2中心，T7前面，L3后面，到骶骨的后緣［30］。

3 BDBO

3.1 臨床應(yīng)用

BDBO是一種切除椎間盤(pán)并同時(shí)去除椎間盤(pán)上下相鄰終板的截骨方式。這種截骨手術(shù)去除部分相對(duì)較多，一般可獲得35° ～ 60°的矯形效果。根據(jù)切除范圍的不同，BDBO可分為3種（圖1）。Domanic等［38］報(bào)道了32例重度僵硬性脊柱后凸畸形患者BDBO術(shù)后的療效，發(fā)現(xiàn)可獲得平均49°的矯形效果。Ozturk等［39］對(duì)12例脊柱后凸或側(cè)后凸畸形患者行BDBO治療，隨訪2年結(jié)果顯示，在矢狀位上可獲得平均38°的矯形效果，且沒(méi)有神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成。

圖1 BDBO的3種截骨范圍

3.2 適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

BDBO主要針對(duì)畸形的頂點(diǎn)或者旋轉(zhuǎn)軸的中心位于椎間盤(pán)區(qū)域的患者，或者重度矢狀位畸形需要截骨的范圍超過(guò)PSO所能達(dá)到的最大截骨角度時(shí)也可應(yīng)用BDBO。BDBO不適用于椎間融合及脊柱前柱鈣化或AS患者。

BDBO通常至少需要在截骨節(jié)段上方3個(gè)節(jié)段下方2個(gè)節(jié)段置入椎弓根螺釘，以獲得足夠的穩(wěn)定性。繼而需要廣泛的椎板切除，包括預(yù)截椎體以上和預(yù)截椎間盤(pán)間隙以下的椎板，截骨范圍包括椎間盤(pán)及上下終板在內(nèi)的楔形部分，這部分可以包括椎弓根也可以不包括。如果手術(shù)計(jì)劃需要延長(zhǎng)脊柱前柱以獲得更大的矯形效果，則需要在截骨間隙置入合適型號(hào)的鈦籠，一方面起固定支撐作用，一方面在矯形過(guò)程中可作為支點(diǎn)，降低脊柱滑移的風(fēng)險(xiǎn)。

由于BDBO術(shù)中截骨部分是骨對(duì)骨接觸，往往可以獲得很好的融合效果，術(shù)后很少出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。與PSO相比，BDBO的優(yōu)點(diǎn)為直接在頂椎截骨，如果脊柱畸形的頂點(diǎn)在椎間隙，那么BDBO的優(yōu)勢(shì)則更明顯，且椎間盤(pán)的去除能降低術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的概率。但BDBO因較PSO創(chuàng)傷大、截骨范圍廣，往往出血較多，因此要特別注意術(shù)中止血。

3.3 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

BDBO在去除椎間盤(pán)的同時(shí)需要去除上下終板，術(shù)中還應(yīng)注意骨性出血，可采用骨蠟封堵。雖然還沒(méi)有BDBO造成血管損傷的報(bào)道，但是理論上通過(guò)椎間盤(pán)延長(zhǎng)脊柱前柱時(shí)，會(huì)有血管損傷的可能性；在2型及3型BDBO中，由于截骨區(qū)域相鄰的椎弓根被去除，不能置入椎弓根螺釘，可能會(huì)降低截骨閉合過(guò)程中的穩(wěn)定性和安全性，這種情況下，常常需要向上或向下增加椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量，閉合過(guò)程術(shù)者動(dòng)作要盡可能輕柔，力量均一。

4 VCR

4.1 臨床應(yīng)用

作為矯形能力較強(qiáng)的術(shù)式，VCR較早應(yīng)用于臨床。MacLennan［40］1922年首先報(bào)道了應(yīng)用后路椎體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后支具保護(hù)治療重度脊柱側(cè)凸畸形。20世紀(jì)80年代后期，Bradford和Tribus［41］應(yīng)用前后路聯(lián)合環(huán)形VCR技術(shù)治療24例重度僵硬性冠狀位失代償患者?；颊吖跔钗缓褪笭钗坏氖中g(shù)矯形率分別為82%和87%，但值得注意的是該組病例的平均手術(shù)時(shí)間＞12 h，平均出血量為5 500 mL，并發(fā)癥發(fā)生率為58.3%。1997年，Boachie-Adjei等［42］改良了Bradford技術(shù)，也是在前后路聯(lián)合情況下應(yīng)用VCR治療16例復(fù)雜脊柱畸形患者，取得滿意的矯形效果，且并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低。

為了更好地降低VCR手術(shù)的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)整體的安全性，同時(shí)保留該術(shù)式強(qiáng)大的矯形能力，Suk等［43］提出了單純后路VCR（PVCR）技術(shù)，該研究報(bào)道了一組包含16例重度脊柱畸形患者行一期PVCR手術(shù)的臨床療效，并對(duì)其進(jìn)行了＞ 2年的隨訪，患者平均去除1.3個(gè)椎體，術(shù)前側(cè)凸角度平均為109°，術(shù)后平均矯正到矯正率為59%）；16例患者中，4例出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中1例發(fā)生永久性的癱瘓。作者肯定了PVCR技術(shù)是一種有效治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法，但同時(shí)也提出該技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求很高，應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成。值得注意的是，其在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有使用任何形式的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，只有軀體感覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。Lenke等［44］應(yīng)用PVCR技術(shù)治療了43例兒童和成人嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者。其中側(cè)凸畸形的矯正率為69%，后凸畸形矯正率為54%，角狀后凸畸形矯正率為63%，側(cè)后凸畸形矯正率為55%。解京明等［45］應(yīng)用PVCR技術(shù)治療105例重度僵硬性脊柱畸形患者，冠狀位主彎畸形角度由術(shù)前108.9 改善至術(shù)后36.6 ，矢狀位節(jié)段性后凸由術(shù)前88.8 矯正到術(shù)后29.9 ，平均手術(shù)時(shí)間為602 min，術(shù)中平均出血量4 694 mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.5%（31/105），所有病例未出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷。Gum等［46］采用PVCR技術(shù)治療重度腰骶部椎體滑脫的3例患者，分別使SVA矯正了6.1 cm、12.0 cm和21.1 cm，均獲得了滿意的臨床功能評(píng)分。Oktay等［47］報(bào)道采用PVCR技術(shù)治療脊髓栓系松解術(shù)后進(jìn)行性脊柱后凸患者，不但獲得了理想的矯形效果，還縮短了脊柱長(zhǎng)度，避免了脊髓的牽張性損傷。

4.2 適應(yīng)證

VCR可以前后路聯(lián)合進(jìn)行，也可以單純后路操作，可用于治療各種重度僵硬性多平面脊柱畸形、成角畸形、先天性半椎體脊柱畸形，脊柱腫瘤及創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形。VCR最主要的是針對(duì)那些單純后路或者前后路聯(lián)合PSO或BDBO不能解決的僵硬性冠狀位脊柱畸形，當(dāng)脊柱后凸畸形＞ 40°或者冠狀位偏移＞ 6 cm時(shí)，可直接選用VCR［42］。PVCR主要針對(duì)重度側(cè)凸畸形＞ 80°且脊柱活動(dòng)度＜ 25%的患者。脊柱畸形常常不局限于單個(gè)平面，往往是冠狀位失衡、矢狀位失衡，同時(shí)合并椎體旋轉(zhuǎn)、移位畸形等，為了恢復(fù)人體軀干的整體平衡，往往需要進(jìn)行全椎體的切除。在考慮脊柱軀干畸形的同時(shí)，也要結(jié)合患者的臨床癥狀，如出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背痛經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，或是出現(xiàn)進(jìn)展的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，則應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)。對(duì)于主要是冠狀位畸形的病例，在行椎體切除術(shù)之前，應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者肩部的平衡情況，如果患者的肩部術(shù)前就在一個(gè)平面，沒(méi)有失衡，或者患者的畸形主要是由于肩部的不平衡造成，均不建議采用VCR手術(shù)。

盡管VCR具有強(qiáng)大的矯形能力，能切除整個(gè)椎體及其附件，但是不能治療脊髓內(nèi)的病變；傳統(tǒng)VCR需要前后路聯(lián)合進(jìn)行，而在胸椎、胸腰段及腰椎行前路手術(shù)時(shí)，因解剖入路不同，術(shù)者需要具備豐富的解剖知識(shí)及精湛的手術(shù)技術(shù)。

4.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

VCR技術(shù)因?yàn)橐w切除椎體及各個(gè)附件，脊柱嚴(yán)重短縮，矯形過(guò)程中沒(méi)有骨性結(jié)構(gòu)作為矯形轉(zhuǎn)動(dòng)的附著點(diǎn)，極易出現(xiàn)上下椎體移位、脊髓硬膜皺褶，引起神經(jīng)損傷，甚至癱瘓。為了避免上述情況，通常在椎體切除后，在脊柱前柱放置高度合適的鈦籠或者大型號(hào)的椎間融合器。閉合過(guò)程術(shù)者動(dòng)作也要盡可能緩和輕柔，力量均一。手術(shù)過(guò)程中也要注意患者的整體情況，其中維持患者的血紅蛋白水平＞ 10 g/dL，平均動(dòng)脈壓75 ～ 80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），對(duì)于術(shù)中出血控制及患者神經(jīng)恢復(fù)均有益。Suk等［48］報(bào)道了PVCR手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率為34.3%，其中神經(jīng)損傷發(fā)生率為17.1%。Lenke等［49］對(duì)35例PVCR手術(shù)患者進(jìn)行了＞ 2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%，其中神經(jīng)損傷發(fā)生率為11.4%。Hamzaoglu等［50］報(bào)道的一項(xiàng)PVCR治療102例脊柱畸形患者的研究，其中總并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%，一過(guò)性神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.96%。為了保持脊柱復(fù)位前的穩(wěn)定狀態(tài)，通常應(yīng)用臨時(shí)棒固定來(lái)提高安全性。脊柱后凸畸形的矯正發(fā)生神經(jīng)損傷的可能性更大一些，術(shù)中須格外小心。

4.4 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

在脊柱一側(cè)加臨時(shí)固定棒，先截未加固定棒一側(cè)。若截胸椎，要截除肋骨頭，從側(cè)面向中間逐漸截除椎體，然后截除椎體前壁，注意保護(hù)椎體前方的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)足夠的椎體骨質(zhì)被去除后，最后截除椎體后壁，在這之前后壁可用于保護(hù)后方的硬膜。然后用預(yù)彎的臨時(shí)棒固定截骨側(cè)，移除另一側(cè)的釘棒；用同樣的方法截除另一側(cè)的椎體，完全截除椎體和鄰近椎間盤(pán)后，把釘棒重新固定。先稍松開(kāi)固定棒的螺釘，緩慢縮小截骨節(jié)段上下椎體間隙，然后折彎替換固定的臨時(shí)棒，逐漸使棒達(dá)到預(yù)期矯形的角度。椎體間隙的壓縮，要在硬膜囊不被皺折的范圍內(nèi)進(jìn)行。

VCR需要去除上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突、椎板和椎弓根、完整椎體及其上下椎間盤(pán)。該術(shù)式需去除的部分多、難度高、操作復(fù)雜，極易引起神經(jīng)血管損傷。VCR截除的部分往往是畸形最重、旋轉(zhuǎn)最嚴(yán)重的椎體，實(shí)際操作中尤其是行前路椎體切除時(shí)，椎管硬膜的位置往往不能清晰辨認(rèn)，需要特別小心。截骨區(qū)域脊柱前后方的前縱韌帶和后縱韌帶都要切除干凈，以免在脊柱閉合過(guò)程中壓迫硬膜，造成脊髓神經(jīng)損傷。為了避免脊髓神經(jīng)損傷，須進(jìn)行大范圍的椎板切除，切除范圍應(yīng)包括上位椎體的下部分椎板及下位椎體的上部分椎板。

5 結(jié)語(yǔ)和展望

脊柱截骨手術(shù)被譽(yù)為脊柱外科的“王冠”，全世界只有少數(shù)幾個(gè)脊柱中心可以完成。該手術(shù)可以使失代償?shù)募怪徒┯驳幕蔚玫匠C正和平衡，是治療成人脊柱畸形十分有效的方法。近年來(lái)，隨著學(xué)術(shù)交流的加強(qiáng)，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師能獨(dú)立完成截骨手術(shù)。每種截骨方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，SPO作為手術(shù)創(chuàng)傷最小的截骨方式應(yīng)該首先考慮，如果預(yù)期矯形效果不能達(dá)到脊柱整體平衡，再選擇矯形能力更強(qiáng)的三柱截骨技術(shù)，如PSO、BDBO、VCR等。通過(guò)以上文獻(xiàn)分析，SPO技術(shù)要求相對(duì)較低；PSO技術(shù)矯形能力強(qiáng)，且操作相對(duì)安全，是臨床中應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式；BDBO和VCR去除部分多、難度大、操作復(fù)雜，極易引起神經(jīng)血管損傷。有研究對(duì)SPO、PSO及VCR的矯形能力做了比較研究，結(jié)果顯示，3種截骨方式冠狀面矯形能力相當(dāng)，矢狀位畸形的矯正能力從高到低依次為VCR、PSO、SPO［51］。脊柱外科醫(yī)師在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，在制定手術(shù)方案時(shí)，還需根據(jù)患者的不同情況確定截骨節(jié)段、截骨數(shù)量及矯形度數(shù)，個(gè)性化制定詳盡的手術(shù)方案。隨著不同截骨方式的改進(jìn)，多種方法均能獲得理想的矯形效果，并且出現(xiàn)了多種技術(shù)相結(jié)合或多個(gè)節(jié)段截骨的手術(shù)方式，比如擴(kuò)大“蛋殼”技術(shù)、改良VCR、VCD技術(shù)等。總之，椎體截骨術(shù)治療脊柱畸形是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性強(qiáng)卻又有效的技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，矯形理論和矯形技術(shù)也會(huì)不斷發(fā)展。