侯黎升，白雪東，何 勍，葛 豐，程 實，阮狄克，史麗靜

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048

2.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100048

吻合棘（KS）是指腰椎相鄰2個棘突相互靠近碰撞引起下腰痛，腰椎過伸時癥狀加重的一種疾?。?］。本院2016年收治1例L4，5KS并L5右側(cè)峽部裂及近橫向脊椎隱裂致L5右側(cè)形成浮動半椎板的病例，現(xiàn)將診療過程報告如下。

1 一般資料

患者，男，30歲，因“勞累后下腰部正中及右側(cè)髂腰部疼痛加重1年”就診。追問病史，12年前新兵訓(xùn)練5 km武裝越野時曾出現(xiàn)類似癥狀，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［2］5 ～ 7分，休息及對癥治療后癥狀消失；此后偶有勞累后腰痛，VAS評分2 ～ 4分，休息后減輕，未予重視，未行影像學(xué)檢查。1年前更換崗位，彎腰負(fù)重增多，腰痛癥狀再次出現(xiàn)并進(jìn)行性加重，VAS評分4 ～ 6分，且休息不能緩解。查體：腰部姿勢僵硬，右側(cè)腰部肌肉緊張；L4/L5棘突間隙觸診不清且有壓痛，腰部屈伸時疼痛均加重，彎腰時痛點略下移；右側(cè)L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處壓痛，腰部前屈及向右側(cè)側(cè)曲時加重，VAS評分6分；下肢感覺、肌力正常。

2 影像學(xué)表現(xiàn)及臨床治療

X線片示L4與L5棘突靠近，過伸位L4/L5棘突間隙消失（圖1a），彎腰時分開（圖1b），呈KS影像［2］。但KS以腰部過伸痛為主，患者癥狀、體征均不典型。再次閱片發(fā)現(xiàn)：①正位X線片示L5棘突自右上向左下近橫行裂開（L5棘突近橫向裂隙），將左右椎板分離，右端有裂縫，其余部分骨密度增高；右半椎板偏低且較寬，似正常脊椎隱性縱裂［3］，以上界為軸心逆向旋轉(zhuǎn)60° ～ 70°而成 ；S1隱裂、L5棘突下份呈杵狀棘突改變，末端入S1隱裂區(qū)（圖1 c）［4］。②側(cè)位X線片示L2/L3/L4/L5棘突間隙在腰部屈曲時增大，腰部過伸時減小，但杵狀棘突無明顯位移（圖1 d）。③左斜位X線片示L5左半椎板位置偏高，L5棘突近橫向裂隙與其下界同高（圖1e）。④右斜位X線片示L5右半椎板上界（圖1f）與L5棘突近橫向裂隙同高，偏L5左半椎板區(qū)骨密度增高。

正常杵狀棘突在腰椎屈伸時末端會有明顯前后位移，被認(rèn)為是疼痛根源［4］，但該患者腰部屈伸時無杵狀棘突明顯位移。右L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及肌肉緊張的原因行腰椎CT平掃及三維重建進(jìn)一步檢查。CT示L5右側(cè)峽部裂（圖2a），L5右半椎板、下關(guān)節(jié)突及杵狀棘突與L5其他骨結(jié)構(gòu)分離，形成浮動半椎板，恰如浮動膝［5］或浮動肘［6］，可解釋杵狀棘突為何不隨腰椎屈伸發(fā)生同步位移；同時可見L5/S1椎間盤向右膨出并鈣化，無神經(jīng)根受壓，右骶棘肌粗大（圖2d，e）。

圖1 腰椎X線片

圖2 腰椎CT

浮動半椎板不與L5其他骨結(jié)構(gòu)同步運動，腰椎屈伸時浮動半椎板外側(cè)在峽部，內(nèi)側(cè)在L5棘突近橫向裂隙處與其他骨結(jié)構(gòu)產(chǎn)生摩擦（圖3），或許是KS下方及右側(cè)腰痛的根源。

圖3 平行于L5右側(cè)椎板的CT重建圖像（L5右側(cè)浮動半椎板全貌）

為尋找直接證據(jù)，也為明確右骶棘肌粗大是代償性增粗還是損傷所致，進(jìn)一步行腰椎MRI檢查。橫斷面MRI可見L4/L5及L5/S1節(jié)段右骶棘肌橫徑及面積明顯增大（Advantage work-station自帶軟件測量），但信號正常，明確右骶棘肌無損傷，同時未見黃韌帶肥厚（圖4）。

圖4 腰椎橫斷面MRI

腰椎矢狀面MRI示L4/L5、L5/S1椎間盤Pfirrmann分級［7］Ⅱ～Ⅲ級退行性變，右峽部裂區(qū)T1及T2加權(quán)像低信號，相鄰骨質(zhì)T1及T2加權(quán)像白灰信號；L4，5相鄰棘突T1及T2加權(quán)像呈不規(guī)則高信號，提示峽部裂上、下方及L4，5相鄰棘突骨損傷，后者明顯。L5棘突近橫向裂隙處T1及T2加權(quán)像低信號；杵狀棘突末端信號正常（圖5）。

L5峽部裂區(qū)及L4，5相鄰棘突骨損傷信號可解釋腰痛，L5棘突近橫向裂隙處T1及T2加權(quán)像低信號不排除與腰痛有關(guān)。結(jié)合影像學(xué)資料，考慮骨信號異常來自負(fù)重增加，建議減少彎腰負(fù)重，站立時避免過伸，并予口服布洛芬膠囊（0.3 g/次，2次/d）及邁之靈（0.3 g/次，2次/d）。1周后VAS評分降至2分，停藥2周后復(fù)查VAS評分為0 ～ 1分。康復(fù)科予腰部等長收縮鍛煉指導(dǎo)，3個月后復(fù)診癥狀無復(fù)發(fā)。

圖5 腰椎矢狀面MRI

3 討 論

腰部疾病病因多而復(fù)雜。得益于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和合理應(yīng)用，近年來多種腰部畸形相繼被報道，發(fā)現(xiàn)了新的腰痛病因。如單側(cè)雙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)［8］、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)缺如［9］、椎弓根缺如［10］、附件缺如［11］等。各種影像學(xué)技術(shù)都有其優(yōu)缺點，X線檢查簡便，但影像重疊，復(fù)雜部位細(xì)小異常不易辨出［12］；CT檢查分辨率高、無影像重疊，對解剖較復(fù)雜部位的骨和軟組織改變顯示優(yōu)于X線片；MRI檢查軟組織分辨率好，對骨髓、骨關(guān)節(jié)和軟組織病變顯示優(yōu)于X線片和CT。在X線檢查基礎(chǔ)上合理加行CT、MRI檢查，有助于結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)新的腰痛病因。本例患者按上述原則發(fā)現(xiàn)了罕見的浮動半椎板，分析可能的腰痛機(jī)制并給予治療，效果良好。

本例患者X線片示L4，5棘突靠近，腰椎過伸時L4/L5棘突間隙消失，符合KS影像學(xué)表現(xiàn)，但患者彎腰時也出現(xiàn)疼痛不符合常見KS表現(xiàn)。再次閱片發(fā)現(xiàn)L5棘突近橫向裂隙將左右椎板分開，L5棘突下份呈杵狀棘突改變并僅同右半椎板結(jié)合，但杵狀棘突末端未隨腰椎屈伸出現(xiàn)明顯位移［4］，于是利用CT的高分辨率優(yōu)勢來查找原因。

腰椎CT檢查發(fā)現(xiàn)L5右峽部裂（圖2a），平行于L5右椎板的CT重建圖像清晰顯示了杵狀棘突、L5右半椎板及下關(guān)節(jié)突與L5其他骨結(jié)構(gòu)分離，形成浮動半椎板（圖3），解釋了杵狀棘突不隨腰椎屈伸移動的原因，故杵狀棘突可能與腰痛無關(guān)。進(jìn)一步尋找腰部屈曲時棘突吻合遠(yuǎn)端和右側(cè)腰痛的根源，明確右骶棘肌肥大是損傷還是代償性、有無隱匿性骨損傷，需要進(jìn)一步行MRI檢查。

患者右骶棘肌緊張，腰椎MRI示L4～ S1區(qū)域增粗變寬的右骶棘肌無信號異常，排除損傷可能。MRI異常影像結(jié)合臨床癥狀，分析疼痛原因如下。

第一，腰部過伸時L4/L5棘突間隙痛主要與棘突吻合有關(guān)。腰部過伸時L4右下關(guān)節(jié)突撞擊L5峽部，峽部裂隙增大，杵狀棘突末端連同浮動半椎板向后移位，加之骶棘肌放松，杵狀棘突更易后移而非向前；L4，5棘突靠近先行碰撞，限制了L4右下關(guān)節(jié)突進(jìn)一步撞擊L5峽部，致峽部痛不如彎腰時劇烈。L4，5相鄰棘突T1及T2加權(quán)像不規(guī)則高信號提示骨挫傷，為腰椎過伸時L4與L5棘突撞擊引起；L4/L5椎間盤退行性變與棘突吻合導(dǎo)致的力學(xué)異常有關(guān)。

第二，腰部屈曲時棘突吻合下方、右骶棘肌區(qū)及L5峽部疼痛的可能機(jī)制：①浮動半椎板游離，右側(cè)無骨結(jié)構(gòu)限制腰部前屈，由骶棘肌替代，隨時間推移骶棘肌逐漸發(fā)達(dá)，但其力量達(dá)不到對側(cè)正常骨強度，僅能承受腰部非負(fù)重活動，彎腰負(fù)重程度接近或超出右骶棘肌承受閾值時便出現(xiàn)肌緊張及疼痛，但尚未達(dá)到肌損傷程度。②峽部裂呈后上前下走行，腰部屈曲時右骶棘肌反應(yīng)性肌緊張，推擠浮動半椎板向前，導(dǎo)致杵狀棘突末端前移不再后翹，隸屬浮動半椎板的L5右下關(guān)節(jié)突撞擊L5上關(guān)節(jié)突致峽部痛；峽部裂上下關(guān)節(jié)突T1及T2加權(quán)像灰白信號為慢性損傷證據(jù)；L5棘突近橫向裂隙呈右前上向左后下走行，杵狀棘突前移時不易向前上撞擊到L5棘突上份，L5棘突近橫向裂隙上下骨質(zhì)信號正常提示無新鮮骨損傷；CT示骨硬化區(qū)為陳舊性損傷，棘突吻合下方疼痛為骶棘肌引起的可能性大；為避免L5右下關(guān)節(jié)突過度撞擊L5上關(guān)節(jié)突，骶棘肌承受軀干上部體質(zhì)量及額外重量的同時又不能明顯壓迫浮動半椎板，機(jī)制復(fù)雜，最易疲勞后出現(xiàn)疼痛和肌緊張；竇椎神經(jīng)反射，右骶棘肌與右L5峽部的感覺神經(jīng)分布有重疊，峽部損傷表現(xiàn)為右骶棘肌區(qū)疼痛。

第三，腰部右側(cè)側(cè)彎時，L4右下關(guān)節(jié)突撞擊L5峽部致疼痛。

第四，腰部屈曲時，主要是骶棘肌維持腰部姿勢，浮動半椎板游離不承擔(dān)載荷，L4～ S1黃韌帶施力小，故無肥厚；腰部屈曲時L5/S1右纖維環(huán)緊張，輔助骶棘肌限制腰椎前屈，站立時L5右側(cè)區(qū)域載荷完全由前中柱承擔(dān)，致L5/S1椎間盤發(fā)生退行性變膨出，靠中央?yún)^(qū)Pfirrmann分級Ⅱ級，靠右側(cè)為Ⅲ級，提示側(cè)方受力更重，但Pfirrmann分級達(dá)Ⅳ～Ⅴ級才會出現(xiàn)腰痛，故L4/L5及L5/S1椎間盤退行性變與腰痛無關(guān)［7］。

第五，腰部屈曲時L5棘突近橫向裂隙后緣有分開趨勢，理論上棘尖韌帶等會施力防止分離過大，易產(chǎn)生勞損，但MRI未找到依據(jù)，提示腰痛機(jī)制的復(fù)雜性。

脊柱椎體發(fā)育畸形可多年無癥狀［11］，癥狀性腰椎畸形早期可行理療、支具等非手術(shù)治療，非手術(shù)治療失敗可改行手術(shù)治療［13］。Shim等［14］報道1例單側(cè)L4下關(guān)節(jié)突缺如，經(jīng)避免繁重運動后腰痛消失。本例患者多年無腰部嚴(yán)重不適，彎腰負(fù)重增多后出現(xiàn)癥狀，提示二者間有相關(guān)性；減少彎腰負(fù)重后腰痛迅速緩解，證實了筆者判斷。等長收縮鍛煉可防止腰部骨結(jié)構(gòu)異常運動，并提高骶棘肌抵抗外部損傷的閾值，該患者堅持等長收縮鍛煉，隨訪未見癥狀復(fù)發(fā)。如非手術(shù)治療無效，則需手術(shù)融合L5～ S1節(jié)段或?qū)5峽部及棘突部位植骨融合［11，13］。由于僅是個案，相關(guān)疼痛機(jī)制只是通過影像學(xué)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析，缺乏充足生物力學(xué)理論依據(jù)，為本例遺憾。