向 邱, 李小攀, 徐素琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武漢, 430030)

動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)常用來評(píng)估患者呼吸功能狀態(tài)及酸堿平衡情況，在指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)以及對(duì)疾病的診斷治療均有重要意義。臨床上常選經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等部位采血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)。橈動(dòng)脈位置表淺、易暴露，解剖位置其下段僅被皮膚和筋膜遮蓋[1]，示指觸摸感明顯，周圍無重要神經(jīng)，不易造成周圍神經(jīng)損傷，護(hù)患易于接受，是首選的動(dòng)脈采血部位。但橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，穿刺難度較大，故提高動(dòng)脈采血成功率尤為重要。醫(yī)院科室應(yīng)用ALLEN試驗(yàn)方法對(duì)受試者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)估，通過示指感知定位行橈動(dòng)脈穿刺采血，經(jīng)臨床實(shí)踐，提高了橈動(dòng)脈一次穿刺成功率，操作護(hù)士認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對(duì)象：2016年6月—8月入住本科的268例受試者為對(duì)照組，2016年9月—11月240例受試者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚；醫(yī)囑行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前臂皮膚有破損或疤痕；ALLEN試驗(yàn)陰性。所有受試者依據(jù)病種類型分為慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、胸腔積液、其他(發(fā)熱原因待查、肺部陰影原因待查等)。診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：慢性阻塞性肺疾病依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7；社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)；胸腔積液依據(jù)門診或住院胸腔彩超顯示單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液為診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組受試者一般資料比較見表1。

臨床操作護(hù)士：具有初級(jí)以上技術(shù)職稱并通過ALLEN試驗(yàn)示指感知定位法橈動(dòng)脈采血專項(xiàng)培訓(xùn)。共有參與護(hù)士56人，均為女性。年齡：20～29歲31人，30～39歲21人，≥40歲4人；學(xué)歷：大專3人，本科49人，碩士4人；職稱：護(hù)士24人，護(hù)師20人，主管護(hù)師12人；工齡：1～4年30人，≥5年26人。

表1 2組受試者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：根據(jù)受試者病情取平臥或半臥位，手掌向上伸展手臂，腕部外展30°繃緊，手指自然放松，必要時(shí)墊腕枕以幫助腕部保持過伸和定位。操作者帶無菌手套，示指觸摸感知橈動(dòng)脈搏動(dòng)，定位穿刺點(diǎn)，微移定位示指(不離開皮膚)，暴露定位點(diǎn)，另一手以單手持筆姿勢(shì)持一次性專用動(dòng)脈采血器沿動(dòng)脈走向在搏動(dòng)最強(qiáng)處垂直進(jìn)針，或在下方以45°角逆血流方向進(jìn)針，見回血后停止進(jìn)針。待動(dòng)脈血自動(dòng)充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后，拔針，指導(dǎo)患者或家屬正確按壓。封閉樣本，第一時(shí)間輕柔完成抗凝動(dòng)作，注明采集時(shí)間及是否用氧，30 min內(nèi)送檢。為避免影響結(jié)果，若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30 min后再取血。

觀察組：首先采用ALLEN試驗(yàn)方法對(duì)受試者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)檢測(cè)，方法為同時(shí)按壓受試者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓受試者配合反復(fù)握拳，至手掌變白，放開尺側(cè)動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，如手掌、手指及拇指顏色可在約15 s內(nèi)恢復(fù)，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即ALLENS試驗(yàn)陽性，判斷可用于橈動(dòng)脈穿刺；反之，ALLENS試驗(yàn)陰性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)不良，則判斷不應(yīng)選擇此橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，操作者可根據(jù)患者情況另選擇合適的動(dòng)脈進(jìn)行采血。

1.3 觀察指標(biāo)

2組均于經(jīng)橈動(dòng)脈采血操作結(jié)束后，記錄患者一般資料、一次穿刺成功率及操作者姓名，研究結(jié)束時(shí)對(duì)資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)；采用自設(shè)問卷對(duì)參與本研究的臨床操作護(hù)士進(jìn)行不記名調(diào)查，了解基于ALLEN試驗(yàn)示指感知定位法在橈動(dòng)脈采血中的應(yīng)用認(rèn)可度。問卷內(nèi)容包括10個(gè)條目，每個(gè)條目均按照3級(jí)計(jì)分法分為認(rèn)可、不確定、不認(rèn)可3個(gè)等級(jí)。共發(fā)放56份問卷，回收有效問卷56份，有效回收率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組橈動(dòng)脈一次穿刺成功率比較

對(duì)照組一次穿刺成功率為72.76%(195/268)，失敗率27.24%(73/268)；觀察組一次穿刺成功率為84.17%(202/240)，失敗率15.83%(38/240)，2組一次穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.645，P=0.002)。

2.2 臨床操作護(hù)士對(duì)基于ALLEN試驗(yàn)的示指感知定位法的認(rèn)可度

將調(diào)查表10個(gè)條目綜合為4個(gè)條目，結(jié)果顯示，臨床操作護(hù)士對(duì)基于ALLEN試驗(yàn)的示指感知定位在橈動(dòng)脈采血中的應(yīng)用認(rèn)可度普遍較高。見表2。

表2 臨床操作護(hù)士對(duì)基于ALLEN試驗(yàn)示指感知定位法在橈動(dòng)脈采血中的應(yīng)用認(rèn)可度 [n(%)]

3 討論

臨床常見動(dòng)脈采血部位有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈等。橈動(dòng)脈位于手腕部，位置表淺，易于觸及，是首選動(dòng)脈采血部位。目前，從固定手法和部位如兩點(diǎn)固定法[2]、平行固定指間離心穿刺法[3]、十字定位法[4]、示指定位[5]等方法，對(duì)提高橈動(dòng)脈穿刺成功率的研究較多，但很少有研究報(bào)道如何對(duì)受試者側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。ALLEN試驗(yàn)常用于經(jīng)皮橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影及其介入治療，ALLEN試驗(yàn)陽性者方可行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影治療[6]。而在經(jīng)橈動(dòng)脈采血的臨床護(hù)理操作中ALLEN試驗(yàn)的應(yīng)用尚少見。研究[7-8]顯示，將接受橈動(dòng)脈穿刺的患者可以在床旁進(jìn)行改良ALLEN試驗(yàn)以證實(shí)尺動(dòng)脈通過掌淺弓的側(cè)支血流，識(shí)別出側(cè)支循環(huán)已受損并因此發(fā)生缺血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和應(yīng)尋找替代穿刺部位的患者。本研究中，觀察組應(yīng)用ALLEN試驗(yàn)方法對(duì)受試者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)估，通過示指感知定位行橈動(dòng)脈穿刺采血一次穿刺成功率為84.17%，顯著高于對(duì)照組的72.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明基于ALLEN試驗(yàn)的示指定位法有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估受試者側(cè)支循環(huán)及感知橈動(dòng)脈在示指下的具體位置、搏動(dòng)等情況，從而提高橈動(dòng)脈一次穿刺成功率，得到臨床操作護(hù)士高度認(rèn)可。此外，橈動(dòng)脈穿刺的成功率與穿刺技巧、血管本身?xiàng)l件及操作者對(duì)血管的選擇有著密切關(guān)系，ALLEN試驗(yàn)可以較好的幫助操作者對(duì)受試者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而選擇要穿刺的血管，且ALLEN試驗(yàn)評(píng)估可以在床旁快速進(jìn)行沒有任何花費(fèi)。

臨床護(hù)士是直接與患者接觸的護(hù)理實(shí)踐者，是將理論成果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的直接人員，是將理論和實(shí)踐相結(jié)合的重要因素[9]。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，新護(hù)理人員的日益增加，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員專項(xiàng)護(hù)理操作技能的教育培訓(xùn)，促進(jìn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，提高護(hù)理人員操作技能水平。臨床護(hù)士應(yīng)把握學(xué)習(xí)機(jī)遇，提高自身專業(yè)技能?？傊?，在動(dòng)脈采血操作過程中應(yīng)根據(jù)受試者個(gè)體情況合理選擇血管，操作者應(yīng)熟練掌握技能。規(guī)范化的動(dòng)脈采血技術(shù)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的操作方法可快速準(zhǔn)確地采集動(dòng)脈血標(biāo)本，有效提高動(dòng)脈穿刺成功率，減少受試者痛苦，為臨床診斷提高可靠依據(jù)，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。