趙帥，周曉琴

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)系，安徽合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院精神科，安徽巢湖 238000）

精神分裂癥是一種慢性精神疾病［1］，其死亡率高，除了非自然死亡（如事故或自殺）外，導(dǎo)致精神分裂癥患者死亡率過高的主要原因是軀體疾病，包括腫瘤，呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。其中，精神分裂癥合并心血管疾病是精神分裂癥患者死亡率增加的主要原因［2］。在過去的十年里，許多學(xué)者研究了精神分裂癥與心血管疾病的關(guān)系，結(jié)果顯示，精神分裂癥與心血管疾病之間存在許多危險因素，包括抗精神病藥物的使用［3-4］，以及不健康的生活方式（如吸煙、不健康的飲食習(xí)慣和久坐行為等）。

1 精神分裂癥的死亡率和預(yù)期壽命

精神分裂癥的不良預(yù)后往往是導(dǎo)致精神分裂癥患者預(yù)期壽命縮短的主要原因。Saha等［5］從25個國家中選取37項研究通過薈萃分析顯示，精神分裂癥患者死亡的風(fēng)險是普通人群的2.5倍。Laursen等［6］在北歐國家通過大樣本的研究得出，精神分裂癥人群的死亡率是正常人群死亡率的2～3倍，其預(yù)期壽命比普通人群短15年左右［7］。

1.1 精神分裂癥患者死亡的主要原因 精神分裂癥患者預(yù)期壽命縮短的原因可以歸結(jié)為自然死亡和非自然死亡。精神分裂癥患者自然死亡的原因主要包括合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥和不明原因的疾病，還有患者依從性差、拒絕治療、不良生活方式、藥物濫用和抗精神病藥物副作用等［8］。非自然死亡主要是由自殺和事故造成的。在精神分裂癥的死亡原因中，自然和非自然因素分別占60%和40%［9］。因癌癥而死亡的精神分裂癥患者約占總死亡人數(shù)的7%～21%。其中，肺癌和乳腺癌是精神分裂癥中最常見的兩種惡性腫瘤［10］。一項為期11年的前瞻性研究顯示，在研究選取的3 470例精神分裂癥患者中，肺癌占男性所有惡性腫瘤的50%，乳腺癌占女性所有惡性腫瘤的39%［11］。一項為期7年的研究報告顯示，在選取的17 600例精神分裂癥患者中，男性和女性精神分裂癥患者心血管疾病的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比分別為2.07和1.72，男性和女性惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比分別為1.24和1.32［12］。

1.2 精神分裂癥與心血管疾病 自殺和心血管疾病是精神分裂癥患者死亡的兩個主要原因。精神分裂癥患者自殺和患心血管疾病的風(fēng)險分別是普通人群10倍和2倍。有研究指出，50%的精神分裂癥患者曾試圖自殺，但只有10%的人成功實施［13］。所以，我們可以推測，在精神分裂癥死亡原因中，心血管疾病是精神分裂癥死因中最突出的單個致死原因。

2 精神分裂癥患者心血管疾病的危險因素

Vancampfort等［14］通過薈萃分析將精神分裂癥心血管疾病危險因素分為三組：（1）行為因素如藥物濫用，吸煙，不健康的飲食習(xí)慣和久坐行為等；（2）不可控因素如抗精神病藥物或其他藥物的副反應(yīng)，醫(yī)療質(zhì)量的不平衡，身心健康的分離等；（3）低社會地位如貧窮、缺乏教育等。

2.1 代謝綜合征 根據(jù)美國國家膽固醇教育計劃的第三次報告，代謝綜合征是心血管疾病多種危險因素中的一個，該報告確定了心血管疾病是代謝綜合征的主要臨床轉(zhuǎn)歸并將代謝征候群定義為心血管疾病的一組危險因素［15］。有研究報道［16］，代謝綜合征的患病率在精神分裂癥患者中顯著升高，而且與一般人群相比，精神分裂癥患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險也較高。Scigliano等［17］研究表明，精神分裂癥是代謝綜合征的一個獨(dú)立危險因素，精神疾病相關(guān)精神壓力使交感神經(jīng)過度興奮進(jìn)而引起代謝綜合征的發(fā)生。

2.2 久坐習(xí)慣 有報道指出［18］，大多數(shù)精神分裂癥患者習(xí)慣久坐，他們沒有在閑暇時間從事太多的體力勞動或運(yùn)動。研究發(fā)現(xiàn)［19］，精神分裂癥患者的體力活動水平比普通人群要低。這種久坐的生活方式是精神分裂癥患者發(fā)生心血管疾病的危險因素。已有報道［20］證實精神分裂癥患者的久坐行為與心血管疾病的發(fā)生存在緊密聯(lián)系。精神分裂癥患者產(chǎn)生久坐行為的可能原因是由于精神分裂癥的陰性癥狀，如缺乏動力或社會退縮、缺乏自省力和住院治療對活動的監(jiān)管等。

2.3 吸煙 吸煙對心血管系統(tǒng)的危害是顯而易見的。一項薈萃分析［21］顯示，精神分裂癥患者比普通人群更容易吸煙，且吸煙的概率是普通人的5.3倍。吸煙在精神分裂癥人群中很常見，尤其是男性。一項大型的隊列研究［22］表明，煙草相關(guān)疾病的死亡人數(shù)約占精神分裂癥總死亡人數(shù)的53%。有研究［23］把精神分裂癥患者更易吸煙的原因歸結(jié)為以下幾種假說，包括遺傳學(xué)假說、獎勵缺陷綜合征假說以及自我藥療假說。其中自我藥療假說指出，精神分裂癥患者靠煙霧中的尼古丁作用來改善注意力、信息處理和認(rèn)知功能的缺陷，并減少抗精神病藥物的副作用。

2.4 抗精神病藥物的影響 抗精神病藥物能以多種途徑干擾精神分裂癥患者的心血管功能。不同類型的抗精神病藥物的作用機(jī)制不同，并且它們對心血管系統(tǒng)的影響還在研究當(dāng)中。第二代抗精神病藥物比第一代抗精神病藥物更容易引起代謝綜合征。在第二代抗精神病藥物中，奧氮平和氯氮平最容易引起肥胖。如前所述，抗精神病藥物可引起代謝綜合征，而后者是心血管疾病的一個重要危險因素。已有很多假說闡述了抗精神病藥物致代謝綜合征和心血管疾病的機(jī)制。其中一種假說［24］認(rèn)為，精神分裂癥患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是引起心腦血管系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)紊亂的主要原因。而服用抗精神病藥物會加劇這種紊亂。其原因為抗精神病藥物阻斷外周多巴胺和膽堿能受體，增加交感神經(jīng)活性，并降低迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)活性。因此，交感神經(jīng)活動不能被副交感神經(jīng)活動所抵消，導(dǎo)致脂質(zhì)和糖代謝控制受損，進(jìn)而引起血壓升高和心律失常。

2.5 長鏈omega-3脂肪酸的缺乏 長鏈omega-3脂肪酸是一類長鏈多不飽和脂肪酸，主要包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，由于脂肪酸碳鏈遠(yuǎn)羧基端（即甲基端）第一個雙鍵位于第三位碳原子上而得名。Namara等［25］研究表明，大多數(shù)精神分裂癥患者體內(nèi)omega-3脂肪酸含量不足，這可能是他們心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加的原因。其它研究［26］也證實了精神分裂癥患者紅細(xì)胞膜表面的多不飽和脂肪酸含量是缺乏的。體內(nèi)缺乏omega-3脂肪酸會增加精神分裂癥患者罹患急性冠脈綜合征的危險性，同時也增加了第二代抗精神病藥物引起高三酰甘油血癥和肝脂肪變性的危險性。人體不能合成omega-3脂肪酸，只能從含omega-3較多的海洋生物（如海藻等）、深海魚類（如三文魚、金槍魚、鱒魚等）中攝取來補(bǔ)充。

2.6 精神分裂癥與心血管疾病危險因素的遺傳因素 全基因組關(guān)聯(lián)分析顯示160個基因位點(diǎn)與心血管病危險因素相關(guān)。一項關(guān)于基因組學(xué)的研究［27］探測出10個基因位點(diǎn)與精神分裂癥和心血管疾病危險因素有關(guān)，包括三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比和收縮壓等。這項研究證實了精神分裂癥和心血管疾病危險因素有著共同的基因位點(diǎn)。因此，識別遺傳學(xué)基礎(chǔ)將有助于我們清楚地了解精神分裂癥和心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)。

3 精神分裂癥患者心血管疾病的早期監(jiān)測

精神疾病人群的延遲就診以及醫(yī)護(hù)人員對精神分裂癥患者心血管疾病危險因素的忽視，會延緩精神分裂癥患者心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)。為了提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量以及減少精神分裂癥患者的死亡率，早期診斷顯得至關(guān)重要。指南［28］推薦在精神分裂癥患者隨訪期間，通過監(jiān)測一些指標(biāo)來識別心血管代謝失調(diào)的危險因素。Unsal等［29］通過實驗研究提出三種用于早期發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的亞臨床動脈粥樣硬化性病變和心臟舒張功能障礙的檢測方法，分別是：（1）頸動脈內(nèi)膜中層厚度；（2）踝肱指數(shù)；（3）超聲心動圖。頸動脈內(nèi)膜中層厚度和踝肱指數(shù)是已經(jīng)確定的早期監(jiān)測動脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)［30］。而組織多普勒超聲心動圖可用于檢測心臟舒張功能，對于精神分裂癥患者心血管疾病的早期診斷同樣起著重要作用［31］。

4 精神分裂癥患者心血管疾病的預(yù)防方法

積極預(yù)防心血管疾病的發(fā)生可以減少精神分裂癥患者的疾病負(fù)擔(dān)并且延長壽命。對于精神分裂癥患者來說，心血管疾病的危險因素，如吸煙、久坐不動、不健康的生活方式，肥胖和代謝綜合征等，是可以預(yù)防的。下面我們討論一些重要的預(yù)防措施。

4.1 設(shè)定鍛煉計劃，提高身體素質(zhì) 適量的運(yùn)動可以降低精神分裂癥患者罹患心血管疾病的風(fēng)險，并且可以提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。Scheewe等［32］研究表明，適量的運(yùn)動可以改善精神分裂癥患者的心肺功能，而心肺功能的改善可以降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。Heggelund等［33］研究得出，高氧體能訓(xùn)練可以有效地改善精神分裂癥患者的體能，從而降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。

4.2 長鏈om ega-3脂肪酸的補(bǔ)充 Kris-Etherton等［34］通過隨機(jī)對照實驗證實，補(bǔ)充長鏈omega-3脂肪酸可以減少心血管疾病的發(fā)生，并且延緩冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展。其作用機(jī)制［35］主要集中在以下幾個方面：（1）預(yù)防室性心律失常；（2）抗凝血作用；（3）抗炎作用；（4）細(xì)胞因子和促細(xì)胞分裂劑合成的抑制作用；（5）內(nèi)皮源性一氧化氮的激活作用；（6）對動脈粥樣硬化形成的抑制；（7）緩慢降壓作用。

由于精神分裂癥患者體內(nèi)普遍缺乏長鏈omega-3脂肪酸，因此通過食用含有omega-3脂肪酸豐富的食物如魚油或它的補(bǔ)給物可以作為精神分裂癥患者預(yù)防心血管疾病的措施。此外，Mellor等［36］研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者補(bǔ)充長鏈omega-3脂肪酸后其精神癥狀和遲發(fā)性運(yùn)動障均有所改善。因此，可以推測，長鏈omega-3脂肪酸有助于預(yù)防和改善心血管疾病風(fēng)險因素，同時還可以改善精神癥狀以及錐體外系反應(yīng)如遲發(fā)性運(yùn)動障礙等。與此同時，我們也要注意到，有報道稱，含omega-3脂肪酸豐富的食物如油性魚類或魚油（通常是魚肝），其體內(nèi)含有高的有毒化合物存在，如汞、二英、多氯聯(lián)苯（PCBs）等［37］。長期接觸二英或多氯聯(lián)苯可能增加人體罹患癌癥的風(fēng)險，同時汞污染可能會引起神經(jīng)功能損害。另外，omega-3脂肪酸還會促進(jìn)血栓形成，增加腦卒中的風(fēng)險。

4.3 他汀類藥物治療 他汀類藥物是目前應(yīng)用最廣泛的調(diào)節(jié)血脂的藥物，其在冠心病二級預(yù)防中的作用已被肯定。有研究［38］表明，他汀類藥物對心血管疾病的高風(fēng)險因素（如高脂血癥、高血壓或糖尿?。┑念A(yù)防的也有一定益處。由于精神分裂癥患者也是心血管疾病的高危人群，因此他汀類藥物可作為精神分裂癥患者心血管疾病的主要預(yù)防方法，尤其適用于服用第二代抗精神病藥物的人群。有短期、小樣本的研究［39］報道指出，他汀類藥物對精神分裂癥患者心血管疾病有著積極的預(yù)防作用。不過，他汀類藥物的治療也有它的局限性，例如，在治療方案中增加他汀類藥物會增加處方藥的數(shù)量和治療費(fèi)用，最終可能會影響治療的依從性。

5 總結(jié)

精神分裂癥患者由于多方面原因患心血管疾病的風(fēng)險大大增加。了解精神分裂癥患者心血管疾病發(fā)生的原因和發(fā)病機(jī)制將有助于我們有效地減少其發(fā)病率。一些危險因素如，心血管疾病和精神分裂癥之間的遺傳關(guān)聯(lián)性，長鏈脂肪酸的缺乏和抗精神病藥物的作用機(jī)制還需要進(jìn)一步的探索。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意到抗精神病藥物的副作用，謹(jǐn)慎選擇藥物，應(yīng)首選對患者心血管系統(tǒng)危害最小的藥物。定期監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜中層厚度、踝肱指數(shù)或采用多普勒超聲心動圖可以作為精神分裂癥患者心血管疾病監(jiān)測的早期方法。此外，在精神分裂癥發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險因素中，體能訓(xùn)練應(yīng)該比普通體育鍛煉更應(yīng)值得關(guān)注。對于精神分裂癥患者心血管疾病的早期預(yù)防，他汀類藥物和長鏈omega-3脂肪酸的作用還需要更多的試驗數(shù)據(jù)來證實。

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