孫斌，楊林

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽合肥 230022）

食管癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，全國第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果表明食管癌在我國惡性腫瘤死因中位居第4位［1］，嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命。一直以來，手術(shù)、放療、化療是治療食管癌的三大主要手段［2］。但在我國，食管癌發(fā)病具有明顯的地域差別，且大多數(shù)患者在初診時(shí)已處于中晚期，往往失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)；化療作為一種全身性治療手段，可應(yīng)用于中晚期食管癌患者，但其作用有限，不能明顯緩解患者進(jìn)食梗阻癥狀或是癌腫破潰出血等情況，且化療毒副作用較大，部分患者不能耐受；因此，放射治療儼然成為食管癌治療中不可或缺的重要措施之一。目前針對(duì)食管癌患者，大多采用三維適形放療（3D-CRT）或是調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT），不僅能使腫瘤靶區(qū)的受照射劑量增大、劑量分布更加均勻，同時(shí)也可以減少周圍危及器官的正常組織受照射劑量，在增加療效的同時(shí)減少放療并發(fā)癥的發(fā)生概率。

目前在我國，食管癌患者的發(fā)現(xiàn)及病理學(xué)證實(shí)，有賴于消化內(nèi)鏡檢查；而衡量食管癌病變的長度、浸潤的深度及外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，則更多的依靠上消化道X線鋇餐或CT等檢查，但以上檢查方法有不少的弊端所在，如無法準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤深度、不能發(fā)現(xiàn)早期病變等。因此尋求一種新型、安全有效的檢測方法，評(píng)估食管癌病變及放療前后的療效對(duì)比，是近年來有關(guān)學(xué)者的研究熱點(diǎn)之一。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）不僅可以直觀地顯示食管黏膜病變，管腔有無狹窄及穿孔，還可以檢測出癌灶浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。近年來發(fā)展迅猛的超聲內(nèi)鏡是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的檢查手段［3］，應(yīng)用越來越廣泛。現(xiàn)筆者就EUS在食管癌TNM分期及治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 EUS的概述

EUS是一種將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡下直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得消化道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器、淋巴結(jié)的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。EUS可將消化道描述成5層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分別為：黏膜層（強(qiáng)回聲帶）、黏膜肌層（低回聲帶）、黏膜下層（強(qiáng)回聲帶）、固有肌層（低回聲帶）以及外膜層（強(qiáng)回聲帶）。參考相關(guān)文獻(xiàn)［4-5］，EUS檢查按照浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將食管癌分期如下：T1期：侵及第1～3層，第4層完整無增厚；T2期：侵及第4層，不規(guī)則增厚；T3期：侵及第5層，第4層斷裂破壞；T4期：侵及臨近組織器官，分界不清；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：6～9個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；典型的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為類圓形，呈低回聲、內(nèi)部質(zhì)地不均勻，邊緣銳利清晰。

2 EUS在食管癌TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值

隨著內(nèi)鏡診療的開展以及多種治療手段的革新，近年來我國食管癌的診治工作取得一定的進(jìn)展，但是食管癌的發(fā)病率及病死率仍居高不下，究其原因主要是由于食管癌早期癥狀不明顯，且腫瘤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)跳躍式特征，因此大多數(shù)食管癌患者在初診初治時(shí)已是中晚期。因此，開展食管癌的早期診斷、早期治療是目前提高食管癌治療效果的有效途徑［6］。TNM分期在食管癌預(yù)后的評(píng)估中占據(jù)著重要地位。相關(guān)研究提示［7］，浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌預(yù)后的兩大主要因素，因此食管癌準(zhǔn)確的分期對(duì)于評(píng)估預(yù)后、制定科學(xué)方案、提高臨床療效具有重要意義。目前針對(duì)食管癌TNM分期的檢測方法主要有以下幾種：（1）食管X線鋇餐檢查，該方法簡便經(jīng)濟(jì)，患者易耐受，且能粗略估計(jì)病灶的長度及食管管腔狹窄程度、管壁蠕動(dòng)功能等；但對(duì)腫瘤組織在食管內(nèi)侵犯情況、周圍臟器及淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不能明確；（2）CT檢查能較準(zhǔn)確地判斷癌腫的浸潤深度及對(duì)周圍臟器的侵犯情況，但不能直接觀察食管黏膜病變情況及有無穿孔、出血等并發(fā)癥；且CT掃描很難發(fā)現(xiàn)食管癌早期病變［8］；（3）EUS檢查，不僅能通過內(nèi)鏡直接觀察食管黏膜病變形態(tài)，同時(shí)還可以利用超聲探頭掃描，依據(jù)回聲特點(diǎn)判斷食管癌浸潤層次及外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。耿焱等［9］研究表明，EUS應(yīng)作為食管癌TNM分期的首選檢查，具有安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。

2.1 T分期 T是指腫瘤原發(fā)灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加，依次用T1～T4表示。食管癌病變?cè)贓US檢測中，常常表現(xiàn)為不均勻回聲，病變處管壁結(jié)構(gòu)缺損或中斷，且邊緣不規(guī)則。EUS特有的超聲探頭掃描，能準(zhǔn)確的判別腫瘤浸潤深度、層次，有助于 T分期。有報(bào)道［10-11］稱EUS對(duì)食管癌T分期的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)79%～92%，另有相關(guān)研究［12-14］指出EUS檢測食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率為75%～95%。此外，我國也有許多學(xué)者在此方面做了大量研究報(bào)道。姜志勇等［15］分析69例食管癌患者T分期的總準(zhǔn)確率為82.61%，其中 T1、T2、T3和 T4準(zhǔn)確率分別為81.25%、81.82%、85.00%和 81.83%。耿焱等［9］研究EUS檢測食管癌術(shù)前、術(shù)后病理TN分期，結(jié)果提示EUS對(duì)T分期準(zhǔn)確率達(dá)80%，其中T1、T2準(zhǔn)確率高達(dá) 100%、90%，而 T3、T4分期準(zhǔn)確率為78.6%、50%，考慮T4期最低可能系實(shí)驗(yàn)病例剔除了部分術(shù)前T4期而未行手術(shù)治療的患者所致。如上所述，EUS檢查對(duì)食管癌T分期診斷的準(zhǔn)確率較高，尤其是T1、T2期，而如何提高T3、T4期食管癌診斷率，仍有待我們進(jìn)一步探討和研究。

2.2 N分期 N是指區(qū)域淋巴結(jié)受累及情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響食管癌預(yù)后的重要因素之一，EUS檢查具有近距離、高分辨等優(yōu)勢，在診斷食管癌N分期中具有重要臨床價(jià)值。EUS對(duì)食管癌的N分期判斷按照美國超聲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［16-17］：N1：直徑≥10 mm或短徑／長徑≥0.5；形態(tài)呈圓形、類圓形；邊界清楚；內(nèi)部回聲均質(zhì)為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲。文獻(xiàn)報(bào)道EUS對(duì)于頸段、胸段、腹段食管癌的食管周旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率分別為 85%、94.4%、60%［18］。此外，仍有多項(xiàng)研究［10-11，19-20］均顯示EUS檢測對(duì)中晚期食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)69.0%～88.9%。但也有不少研究顯示，EUS檢測在食管癌N分期診斷的特異性不足，龐雄等［21］探討EUS診斷食管癌N分期的準(zhǔn)確率為75%，其中對(duì)N0期檢測的準(zhǔn)確率為68.75%。究其原因，主要是行EUS檢測時(shí)，正常纖維組織、脂肪和淋巴結(jié)均表現(xiàn)為低回聲，同時(shí)EUS的穿透深度較淺，難以探及食管癌遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；并且對(duì)于較為微小的淋巴結(jié)難于判斷其是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)［22］。如何提高EUS對(duì)食管癌N分期診斷準(zhǔn)確率，排除干擾，有待內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步及進(jìn)一步研究。

2.3 M分期 M是指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。Catalano等［23］報(bào)道稱：出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的所有患者（23／149）均為T3、T4期浸潤，EUS診斷M1a期的敏感性為98%，特異性達(dá)83%。但由于超聲的穿透力有限，EUS對(duì)于食管癌的其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝臟、骨、胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值亦有限，尚不能和CT、PET-CT、腹部B超、骨ECT等影像學(xué)檢查手段相媲美。

3 EUS聯(lián)合其他檢測方法在食管癌TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 EUS聯(lián)合CT檢查 CT檢查是臨床上最常用的食管癌檢測手段之一，可以明確腫瘤所在部位、大小、有無外周腫大淋巴結(jié)及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，但不能診斷早期食管癌，亦不能準(zhǔn)確分辨食管癌浸潤深度及層次。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用多種檢測手段，從而提高食管癌分期的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療和療效評(píng)判提供依據(jù)。有研究［21］表明，多排螺旋CT對(duì)食管癌T分期準(zhǔn)確率為75%，EUS檢測準(zhǔn)確率71.74%，而CT聯(lián)合EUS手段檢測準(zhǔn)確率高達(dá)84.78%；針對(duì)食管癌N分期，亦有相關(guān)研究［24-25］指出EUS辨別探測范圍內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度高于CT檢測，而CT檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較EUS更為全面。

3.2 EUS聯(lián)合PET-CT檢查 PET-CT是近些年逐漸興起的新型影像學(xué)檢查手段，目前臨床上常用18F-FDG PET-CT掃描，18F-FDG在體內(nèi)主要參與葡萄糖代謝，而惡性腫瘤代謝率較高，表現(xiàn)為高代謝灶，可用于惡性腫瘤的病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷。雖然腫瘤組織可以特異性攝取代謝劑，腫瘤組織表現(xiàn)為高代謝灶，但PET-CT常常不能顯示較小病變組織，對(duì)T1～T3期原發(fā)癌灶也容易產(chǎn)生假陰性影像學(xué)表現(xiàn)［26］。此外，多項(xiàng)研究［27-28］均表明PET-CT在食管癌N分期中應(yīng)用價(jià)值較小，但其診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高。因此，聯(lián)合應(yīng)用EUS、PET-CT檢查，可以提高食管癌TNM分期的準(zhǔn)確性，從而為臨床治療方案的制定提供重要參考價(jià)值。

3.3 EUS聯(lián)合上消化道X線鋇餐檢查 消化道X線鋇餐檢查可直觀地顯示食管病變、管腔有無狹窄、充盈缺損以及食管蠕動(dòng)情況，且該檢查方法簡便易行，患者耐受性良好，仍是目前診斷上消化道疾病的重要檢查手段［29］。但是單純的鋇餐檢查容易造成漏診誤診［30-31］，主要原因包括設(shè)備因素、解剖因素、操作者經(jīng)驗(yàn)、患者體位等諸多因素。因此聯(lián)合應(yīng)用EUS檢查，可避免臨床誤診和漏診，提高檢出率，進(jìn)而提高食管癌的診治水平。

3.4 EUS聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查 窄帶成像（NBI）放大內(nèi)鏡利用黏膜內(nèi)血液的光學(xué)特性對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，使用難以擴(kuò)散并能被血液吸收的光波，從而增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度。有報(bào)道［32］稱，NBI放大內(nèi)鏡能從血管形態(tài)學(xué)方面判斷病灶的良惡性，有助于定性診斷；而EUS檢測手段對(duì)食管癌浸潤深度層次有較高的準(zhǔn)確性，兩者聯(lián)合使用可以提高早期食管癌的檢出陽性率。

4 EUS在食管癌綜合治療中的應(yīng)用

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，早期食管癌的診斷率明顯提升，手術(shù)治療仍是早期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)首選治療手段。但由于食管癌早期并無特征性表現(xiàn)，加之農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)落后，導(dǎo)致多數(shù)食管癌患者在初次診治時(shí)已處于中晚期，往往錯(cuò)失手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)；針對(duì)不能手術(shù)或是局部晚期食管癌患者，目前多采用放療、化療或綜合治療等手段。而如何準(zhǔn)確、科學(xué)地評(píng)判食管癌放療療效，一直是有關(guān)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。消化內(nèi)鏡檢查可直視下觀察食管癌放療后黏膜病變情況，以及有無放射性潰瘍、穿孔等；而超聲探頭可根據(jù)黏膜回聲強(qiáng)弱、癌周淋巴結(jié)的直徑和形態(tài)來判斷放療前后癌灶及周圍淋巴結(jié)退縮情況。李輝［33］報(bào)道指出，EUS對(duì)直徑＞5 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%；崔少庸等［34］對(duì)37例食管癌患者進(jìn)行新輔助化療，1周期化療后EUS檢查提示7例腫瘤明顯退縮，15例腫瘤輕微退縮，2例癌周淋巴結(jié)退縮。此外，尚有研究［35］指出EUS在判斷腫瘤可切除性、外科手術(shù)方式選擇等方面亦有很大價(jià)值。

5 結(jié)語及展望

EUS具有消化道內(nèi)鏡和超聲的雙重功能和優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于食管癌診治的多個(gè)環(huán)節(jié)。通過EUS對(duì)食管癌的準(zhǔn)確TNM分期，亦或是EUS聯(lián)合其他影像學(xué)檢測手段，可以為臨床治療食管癌的方案選擇提供依據(jù)；通過對(duì)比分析治療前后的癌灶及癌周淋巴結(jié)退縮情況，可以科學(xué)、合理地評(píng)價(jià)放化療等治療效果。此外，隨著EUS對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)、EUS引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)的開展和應(yīng)用，消化系統(tǒng)疾病的診斷率也在不斷提高。但是不難發(fā)現(xiàn)，EUS仍有其自身的缺陷與不足，如很難發(fā)現(xiàn)微浸潤灶，對(duì)T3、T4期診斷準(zhǔn)確率不高，尤其在探測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等方面更具有局限性，這有待于操作者的經(jīng)驗(yàn)積累、超聲探頭儀器的改良以及內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)一步提升。

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