陳沿任 歐金龍 池曉玲△ 施梅姐 蕭煥明

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 (廣東 廣州， 5104051) 2.廣東省中醫(yī)院肝病科

池曉玲教授為廣東省名中醫(yī)，全國第6批名中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，師從中國著名的中醫(yī)大家提卓云、樊正倫、王文遠、張瑞祥等先生，具有深厚的中國傳統(tǒng)文化修養(yǎng)，擅長多維立體系列療法治療肝病。池曉玲教授臨床診治近40年，具有豐富的中醫(yī)理論造詣和臨證經(jīng)驗，特別在肝病失眠的診治方面獨具特色，筆者有幸隨師侍診，體會深刻，故將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝病失眠病機——少陽氣郁，肝脾不和，陽不入陰

失眠癥是慢性肝病患者最為常見的癥狀之一。中醫(yī)學認為失眠是陽不入陰所引起的以經(jīng)常不易入寐為特征的病證，與心、脾、肝、腎及陰血不足相關(guān)。早在《靈樞·大惑論》中指出：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：‘衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！??！夺t(yī)效秘傳·不得眠》亦指出：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。由此可見，陽不入陰是失眠的基本病機。池老師在臨證中常常強調(diào)肝病患者發(fā)生失眠有其獨特之處。她認為慢性肝病患者發(fā)生失眠多與患者情志不遂密切相關(guān)[1]。少陽為表里之樞，人體之氣借少陽之樞以內(nèi)外流通。若情志不遂，少陽氣郁，樞機不利，氣郁日久，肝木橫逆犯脾，脾虛無以化生氣血以濡養(yǎng)心神，則入夜陽不入陰而發(fā)不寐之癥。因此，池老師認為肝病失眠的病因常常離不開情志因素，其病機在于少陽氣郁、肝脾不和、陽不入陰，其臨床表現(xiàn)除了入睡困難、夜寐易醒、多夢等癥外，常常伴隨心煩易怒、善太息、焦慮不安等情志癥狀，也常常伴隨乏力、腹脹、納差、便溏等脾虛的表現(xiàn)。

2 擅于調(diào)和肝脾，注重陰陽和合，內(nèi)治于“和”

基于少陽氣郁、肝脾不和、陽不入陰的病機，池老師指出肝病失眠當從“和”進行論治。池老師認為，從“和”論治失眠，不在于用霸王之藥強扶正氣，亦不在用霹靂手斷攻伐病邪，而在于調(diào)節(jié)氣機升降，樞紐得利，氣血和暢則神魂得安，酣然入睡。藥亦不用過量，細微處可四兩撥千斤。為何獨鐘“和”，因為在六經(jīng)辨證中少陽(膽經(jīng))、厥陰(肝經(jīng))同為樞機，人體的陰陽之氣全賴樞機的調(diào)和，當少陽氣郁、肝脾不和時容易出現(xiàn)陰陽氣機不調(diào)、陽不入陰而致失眠。因此，當以調(diào)和肝脾、和肝氣、調(diào)和肝血等從“和”論治肝病失眠，使得陰陽和合，內(nèi)治于“和”，則患者失眠自愈。

2.1 調(diào)和肝脾 《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。后世眾多醫(yī)家在對肝病的治療中對脾胃中土的固護占據(jù)重要的地位。池老師在臨證中擅用“和合疏養(yǎng)方”加減調(diào)和肝脾以疏達氣機、和暢氣血，輔以酸棗仁、柏子仁等安神之品，則陰陽和合，不寐之癥自去。在遣方用藥時，池老師擅用氣藥柴胡、桔梗之品以調(diào)節(jié)少陽樞機，如小劑量柴胡配合枳殼，一升一降以疏肝氣、理脾氣，共奏升清降濁之效。同時，池老師也認為肝病患者中土易虛，因此對于兼脾虛為甚的肝病失眠者，常常加用山藥、白術(shù)等，取其扶助中土之意。

2.2 順和肝氣 《素問·寶命全形論》認為，“人與天地相參，與日月相應(yīng)”。自然界的陰陽氣變化時刻影響著人體的狀態(tài)，池老師認為治療肝病失眠也應(yīng)該順時和肝氣，她擅用二十四節(jié)氣運氣理論指導處方用藥[2]。如當時為夏之長極，或年運之氣行太過，池老師則改柴胡為桔梗，不致升提太過而散氣耗氣，亦可代柴胡作升降樞紐；此柴胡一如仲景小柴胡湯中柴胡之解。而在肝病失眠患者的四時用藥方面，池老師遵循“春則培土抑木，夏則實則瀉其子，秋則因金克木所以省辛增酸，冬則涵養(yǎng)腎水以培木氣之根”這一大原則。如春天常加量白術(shù)扶土；夏天常用黃芩、連翹、蓮心等泄心火；秋天則加量酸棗仁、五味子等酸收之品；冬天則用杜仲等涵養(yǎng)腎水之品。

2.3 調(diào)和肝血 《靈樞·本神》中有云“肝藏血，血舍魂”，《素問·五臟生成篇》亦云“故人臥，血歸于肝”。肝體陰而用陽，肝藏血這一生理功能為其疏泄功能提供一切基礎(chǔ)，血載氣，氣行血，肝血足則肝氣暢，氣機調(diào)暢，睡眠則安矣。正如《景岳全書·血證》言“以至滋臟腑，安神魂……凡形質(zhì)所在，無非血之用也”。池老師認為，肝病患者常常因熬夜、用眼過度等導致肝血不足而致失眠多夢，可加酸棗仁、柏子仁、合歡花、當歸、龍眼肉等藥[3]。憂慮傷脾，中土運化失司，中焦受氣取汁、奉心化赤者少，易見心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，此時當取歸脾湯、酸棗仁湯之意，合柴胡枳殼運轉(zhuǎn)中軸之品，以使肝血得生，肝血足后心神得養(yǎng)，失眠自然改善。

3 重視情志疏導，擅用音樂療法，外治于“疏”

少陽者，氣機升降之樞紐，一身之氣均由此而過?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”《丹溪心法·卷三·六郁》亦有云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！备伪鞠矖l達，氣郁則情志疏導不暢，易致情志失常，少陽升機既亂，氣不循常道，更易橫逆犯脾，而致肝脾不和；少陽樞機不利，陰陽不得順接，發(fā)為不寐，患者可常見煩躁易怒，脅痛，口苦，目眩等。

故此池老師認為，在藥物治療肝脾不調(diào)、少陽氣郁的同時，情志的疏導同樣重要，因為情志失調(diào)與少陽氣郁、肝脾不和這一病機互為因果，二者構(gòu)成惡性循環(huán)。在臨床診治上，池老師提出，治療肝病失眠患者，藥達三分，情志達七分。形神本一體，而藥物與情志疏導雙管齊下，形與神和合，使陰陽平和，從而使少陽郁氣得行，肝脾共濟。在情志疏導這一方面，池曉玲教授在臨床擅用五行音樂療法治療失眠。五行音樂療法根據(jù)角、徵、宮、商、羽的五行屬性，采用五行生克的理論進行治療[4]。臨床上，池曉玲教授根據(jù)肝病失眠患者的證型，應(yīng)用五行生克理論選用音樂治療處方，同時要求肝病失眠患者在接受五行音樂治療期間，處于精神及肉體均放松的狀態(tài)，使音樂治療作用能夠最大化，改善睡眠癥狀。

4 驗案舉例

黎某，女，45 歲，慢性乙型病毒性肝炎病史22 年。初診于2016年10月4日，主訴“寐不安10余年，乏力1年”，患有混合性焦慮和抑郁癥，就診時已長期于心理睡眠?？凭驮\，并服用抗焦慮藥物及安眠藥(具體不詳)?？淘\見：寐不安，難入睡，眠淺，易醒，藥物助眠(艾司唑侖片)，頭暈，焦慮，煩躁，時感疲倦乏力，納食一般，二便調(diào)，舌暗淡、邊見齒痕、苔黃膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷：不寐，少陽氣郁，肝脾不和。處方：山藥30 g，茯苓20 g，太子參、土白術(shù)、三七片、郁金、黃芪、延胡索各15 g，枳殼、白芍各10 g，柴胡、甘草、黃芩各5 g。

服藥1周后，患者睡眠質(zhì)量提升，仍感乏力，舌暗淡、瘀斑、邊間齒痕、苔黃膩較前減輕、脈沉弦滑。處方：原方去延胡索，太子參加至30 g，加用酸棗仁30 g，柏子仁15 g，黃芩10 g，法半夏、杜仲各5 g。繼服7劑。之后按上方加減4周，加以語言情志疏導，并配合五行音樂療法調(diào)和肝脾，患者乏力，寐不安癥狀明顯改善，艾司唑侖逐漸減量，后可停服，舌苔基本轉(zhuǎn)為薄黃，病情好轉(zhuǎn)，門診繼續(xù)治療。

按：該患者長期所愿不遂，憂思氣結(jié)，致少陽之氣生發(fā)不利，發(fā)為抑郁，此為肝郁之由來；少陽郁而后發(fā)，故又易焦慮、煩躁。其又久服抗抑郁藥，加之長期感染HBV，戕伐少陽生氣；終致少陽之氣萎陷、郁結(jié)。少陽不升，兼少陽氣郁；橫逆犯土，土氣不行，運化失司，故覺身體疲倦乏力；少陽樞機不利，陽氣浮越而不能歸位，故入睡難、眠淺而早醒。其脈象中之沉弦象即為明證。

少陽為少血多氣之經(jīng)，方中黃芪補益少陽生氣，柴胡疏達少陽氣郁，而血能載氣，故倍白芍以滋養(yǎng)陰血；山藥金水相生以助陽氣之歸藏，以平衡少陽之升；白術(shù)與枳殼相配，乃取《金匱》枳術(shù)丸之意，使中氣斡旋于中，以助金木旋轉(zhuǎn)于外，運軸行輪之法也；《素問·六微旨大論》云：相火之下，水氣承之。方中加杜仲以蒸騰水液，不使相火太過，以達滋水涵木之意，更助明年春發(fā)陽氣得以有根。少陽樞機得利，則肝脾得和，陰陽二氣得以順接，陰陽和合，精神乃治。