李燚光 指導(dǎo)老師：付德才

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝科 (江蘇 無(wú)錫，214000)

1 病史資料

王某某，男，46歲，因“間斷乏力、納差10余年，加重伴尿黃半月”入院?；颊?0年前開始時(shí)常感乏力、納少，在外院查肝功能輕度損害，HBsAg陽(yáng)性，考慮慢性乙型肝炎，入院前半月勞累后感乏力明顯，納食明顯減少，有惡心，曾有多次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)發(fā)熱，尿黃加深，至外院查胃鏡示“淺表性胃炎伴糜爛”，給予泮托拉唑、莫沙比利等抑酸護(hù)胃促進(jìn)腸動(dòng)力治療，效果差，乏力加重，尿黃加深，上腹脹滿不適，至我院就診，刻下癥見(jiàn)：乏力、納差、腹脹、肝區(qū)脹滿不適，膚黃、目黃、尿黃明顯，大便色黃，無(wú)陶土樣大便，食欲差，夜眠差。9月12日本院查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)2 789.8 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)2 884.2 U/L，總膽紅素(TBil)150.8 μmol/L，直接膽紅素DBil 97.1 μmol/L，白蛋白(Alb)38 g/L。彩超：肝內(nèi)回聲增粗，腹腔淋巴結(jié)腫大，膽囊壁水腫，脾略大，未見(jiàn)門脈高壓。既往無(wú)“肝炎、傷寒、結(jié)核”病史，無(wú)“高血壓、心臟病、糖尿病”史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)靜脈毒癮史，無(wú)煙酒等不良嗜好。家族無(wú)乙型肝炎家庭聚集史，無(wú)家族性遺傳病病史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓125/70 mmHg，神志清，精神可，面色略晦，皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，未見(jiàn)肝掌，可見(jiàn)蜘蛛痣，心率85次/min，律齊，心音正常，兩肺呼吸音清，無(wú)啰音，腹平軟，肝肋下1cm，劍突下3cm，質(zhì)Ⅱ°，無(wú)壓痛，脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：黃疸病(急黃)，疫毒熾盛證；西醫(yī)診斷：慢加亞急性肝衰竭。

2 中醫(yī)辨證思維

《金匱要略·黃疸病脈證并治》“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治”“黃家所得，從濕得之”。急黃病整個(gè)病程基本治法應(yīng)包含：涼血解毒開竅，清熱利濕，化濕通絡(luò)，健脾養(yǎng)陰等。本例患者慢性乙型肝炎病史多年，肝功能反復(fù)異常，伏邪日久，肝陰耗損，濕熱瘀毒之邪熾盛發(fā)為急黃，患者發(fā)熱，早期黃疸迅速加深，重用涼血解毒、清利濕熱之品，黃疸以速降為順。我們采用清營(yíng)解毒湯(犀角地黃湯、清營(yíng)湯、茵陳蒿湯化裁)，重用清熱涼血解毒之品，清營(yíng)涼血救陰，瀉火解毒。

3 診療經(jīng)過(guò)

患者9月15日入院，入院病情危重，予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸膠囊、苦黃注射液、拉米夫定、奧美拉唑等保肝抗炎、利膽退黃、抗病毒、抑酸護(hù)胃等綜合治療，間斷予白蛋白支持治療，因經(jīng)濟(jì)原因未使用人工肝支持治療。治療1周后，乏力、惡心、嘔吐癥狀加重，尿黃如濃茶水，患者病情加重，肝功能、凝血功能惡化。9月21日肝功能：ALT 377.2 U/L，AST 114.6 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 97.3 U/L，GGT 87.5 U/L，TBil 553.7 μmol/L，DBil 346 μmol/L，Alb 31.9g/L，凝血酶原時(shí)間(PT) 21.6 s，INR 1.82。9月22日，請(qǐng)付德才主任醫(yī)師會(huì)診，首診患者。癥見(jiàn)：神疲，發(fā)熱，乏力，納差，惡心嘔吐，呃逆，口干口苦，身黃、目黃、尿深黃，寐不安。體檢：T 38.2℃，腹脹滿，赤絲血縷，煩躁，可聞肝臭味，便干，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)治法予清熱涼血解毒為主，清營(yíng)解毒湯加減，方藥：水牛角、丹皮、敗醬草、蛇舌草、赤芍、金錢草、白茅根各30 g，生地、茵陳、紫草各20 g，白芍25 g，木香、梔子各10 g，生大黃9 g，柴胡6 g，甘草3 g，7劑，每劑水煎取汁150 ml，2次/d，1劑/d，口服。同時(shí)予中藥湯劑高位保留灌腸，方藥如下：大黃、赤芍各30 g，麩炒枳實(shí)、黃芩各10 g，芒硝、黃連各6 g，石菖蒲5 g，7劑，水煎取汁100 ml，高位保留灌腸，1次/d。9月29日二診：患者癥狀較前相仿未有明顯改善。繼續(xù)予清熱涼血解毒法治療，原方改生大黃為6 g，14劑。停止高位保留灌腸。10月13日三診，患者無(wú)明顯肝臭，乏力好轉(zhuǎn)，納差，無(wú)惡心嘔吐，口干，晨起口苦，尿色黃變淡，大便通暢，舌紅，苔黃，脈弦。輔助檢查：ALT 65.7 U/L、 AST 103.5 U/L、TBil 257.0 μmol/L，DBil 178.5 μmol/L，PT 18.5 s，INR 1.50。中醫(yī)治法予清肝利濕，健脾通絡(luò)，原方去水牛角，加丹參20 g、茯苓10 g、炒白術(shù)15 g，共7劑，繼續(xù)口服。10月20日四診，患者仍有乏力，無(wú)肝臭，無(wú)惡心嘔吐，口干，口苦好轉(zhuǎn)，脅肋仍有脹滿，尿色黃，大便通暢，舌紅暗，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：ALT 50.6 U/L，AST 84.1 U/L，TBil 180.7 μmol/L，DBil 132.7 μmol/L，PT 16.1s，INR 1.32。中醫(yī)治法予清營(yíng)解毒，健脾理氣為治則，組方赤芍40 g，北沙參、茯苓各30 g，白芍25 g，敗醬草、生地、郁金、當(dāng)歸、白術(shù)各20 g，枳實(shí)、金錢草、川楝子各15 g，柴胡、木香各10 g，法半夏12 g，甘草5 g，7劑，繼續(xù)口服。10月28日五診，患者乏力，納食少，尿黃變淡，夜眠差，入睡困難，夜間脅肋隱痛，舌質(zhì)瘀斑。輔助檢查：ALT 29.9 U/L、AST 51.6 U/L、TBil 100.7 μmol/L，PT 15.2 s，INR 1.32。中醫(yī)治法：清營(yíng)活血，健脾養(yǎng)陰。原方赤芍改20g，加丹參、酸棗仁各15g、麥冬20g、三棱、莪術(shù)各10g，共7劑。經(jīng)治療癥狀改善，復(fù)查肝功能:ALT 29.9 U/L，AST 51.6 U/L，TBil 109.7 μmol/L，DBil 76.1 μmol/L，Alb 37.3 g/L，PT 15.1 s，INR 1.21，PTA 75%,好轉(zhuǎn)后出院。11月15日患者門診六診，患者訴偶有乏力，目干澀，納食一般，下肢乏力，肝區(qū)隱痛，夜間明顯，中醫(yī)治療予活血柔肝健脾治療，予歸芍復(fù)肝煎加減：赤芍30 g，田基黃、丹參、郁金各15 g，生黃芪、炒當(dāng)歸、白芍、木香、三棱、莪術(shù)、茯苓、炒白術(shù)各10 g，據(jù)癥化裁，繼續(xù)治療1月左右，肝功能復(fù)常，癥狀消失，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常。

4 體會(huì)

沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“又有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。”急黃特點(diǎn)：黃(膚黃、目黃、尿深黃)、短(發(fā)病時(shí)間短)、變(病情變化快、兼癥多，病死率高)、紅(舌質(zhì)紅、赤絲血縷、瘀點(diǎn)瘀斑、鼻衄、齒衄、便血等)、長(zhǎng)(病情恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng))。急黃辨治要點(diǎn)主要從四診、生化學(xué)特征、病因等考量。首先四診望診多見(jiàn)神疲，神昏，煩躁，膚黃，目黃，尿深黃，赤絲血縷，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，皮膚瘡癤、舌質(zhì)紅或絳、干，舌苔黃、膩、厚等癥為主。聞診常見(jiàn)伴有肝臭、口臭。問(wèn)診主要以患者的自我感覺(jué)癥狀為主，如乏力、納差、厭油、感，口苦、口干、口粘感，以及問(wèn)詢患者病史病因及家族史等情況。切診可見(jiàn)患者脈象多以弦、滑、數(shù)為主。其次生化學(xué)特征：一般急黃以凝血功能障礙(PTA<40%,INR>1.5)及TBil進(jìn)行性升高(≥171μmol/L)為特點(diǎn)，大致可分為膽酶同步升高期(時(shí)間短1周內(nèi))、膽酶分離期(時(shí)間短1～2周)、膽酶同步下降期(時(shí)間短2周左右)、膽紅素僵持期(時(shí)間長(zhǎng)4～8周)，根據(jù)不同時(shí)期四診信息及生化學(xué)變化采取側(cè)重點(diǎn)不同的治療方案。最后要考慮病因的區(qū)別，對(duì)病毒性肝炎引起的急黃，治療當(dāng)清熱涼血解毒為主；對(duì)藥物引起的急黃，需考慮解毒祛邪；對(duì)酒精引起的急黃，側(cè)重清胃火化痰濕。

急黃多因感受濕熱瘀毒之邪，疫毒侵襲，或伏邪日久，肝陰耗損，氣機(jī)不暢，脾氣虛損，復(fù)受濕熱兼夾。毒、熱、濕蘊(yùn)結(jié)于肝膽，濕熱糾纏，邪熱化火，疫毒內(nèi)陷，傷陰耗營(yíng)，疏泄失常，郁熱熏蒸，膽汁失于常道，黃疸迅速加深，目黃、膚黃、小便黃。病理因素為毒、熱、濕、瘀、虛。中醫(yī)治法主要以清熱涼血解毒開竅為主。尚未形成統(tǒng)一治療共識(shí)。常用的加減方藥有：犀角地黃湯、清營(yíng)湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散、龍膽瀉肝湯等。急黃中后期，此時(shí)濕熱瘀膠著，正氣略虛，當(dāng)祛邪兼顧扶正，時(shí)間略長(zhǎng)，兼證多，守方微調(diào)，防邪毒復(fù)熾，應(yīng)采取清營(yíng)解毒治療的同時(shí)，兼顧健脾理氣、通絡(luò)、養(yǎng)陰等治療。急黃穩(wěn)定期，正氣虛損明顯，熱毒漸消，濕邪未盡，應(yīng)重視扶正，不忘祛邪，可采取活血柔肝，健脾兼顧利濕、清營(yíng)治療。我們認(rèn)為急黃整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，邪由氣分入營(yíng)分時(shí)間較短，部分熱毒入血分出現(xiàn)耗血?jiǎng)友妊C，但邪在營(yíng)分時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，既有熱入營(yíng)分表現(xiàn)，又有營(yíng)陰不足表現(xiàn)，因此清營(yíng)涼血，調(diào)補(bǔ)營(yíng)陰占重要地位。在早期疫毒熾盛，當(dāng)清營(yíng)涼血，瀉火解毒。急黃中后期清營(yíng)解毒兼顧健脾理氣、通絡(luò)、養(yǎng)陰等。急黃穩(wěn)定期，活血柔肝健脾兼顧利濕清營(yíng)治療。

對(duì)急黃病的治療需要熟悉掌握中醫(yī)及西醫(yī)治療方案，兩手抓，兩手都要硬，包括人工肝的使用，肝移植的適應(yīng)癥等。對(duì)中醫(yī)準(zhǔn)確辨病辨證為急黃疫毒熾盛證的患者，應(yīng)早期使用清熱涼血調(diào)營(yíng)法可取得較好療效。在綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)清熱涼血調(diào)營(yíng)法治療，可提高療效，降低死亡率，縮短病程，節(jié)省費(fèi)用。

孫鳳霞教授點(diǎn)評(píng)“急黃”屬于危急重癥，病死率高，該案采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案取得了良好療效，西藥應(yīng)用抗病毒藥控制病因、抗炎保肝、對(duì)癥支持治療，中醫(yī)根據(jù)辨證分階段遣方用藥，隨著病情變化，處方適時(shí)調(diào)整，內(nèi)服與中藥灌腸聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)了對(duì)于危重患者中西醫(yī)互補(bǔ)、多途徑聯(lián)合給藥的優(yōu)勢(shì)。