李巖峰

多支顱神經(jīng)病變指同時(shí)并發(fā)兩支或兩支以上顱神經(jīng)疾病，其發(fā)病可位于患者同側(cè)，也可為雙側(cè)。三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛為臨床常見的顱神經(jīng)疾病。合并多支顱神經(jīng)疾病的患者僅有少量臨床報(bào)道提及，國(guó)內(nèi)外報(bào)道中此類患者占同期收治顱神經(jīng)疾病總數(shù)的1.00%~2.97%。根據(jù)其致病因素，這類疾病又分為原發(fā)性與繼發(fā)性多支顱神經(jīng)病變。就原發(fā)性顱神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)制而言，至今尚無明確的定論，各學(xué)說均無法解釋其臨床癥狀，目前為大家所支持的是微血管壓迫三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)等導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘學(xué)說。繼發(fā)性的致病因素有腫瘤因素、多發(fā)性硬化、Chiari畸形等。

一、多支顱神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)

遼寧省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科自2010年至2017年收治多支顱神經(jīng)病變患者65例，其中2例患者三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣不在相同側(cè)別。筆者通過分析患者的臨床資料，總結(jié)多支顱神經(jīng)病變特點(diǎn)如下：（1）三叉神經(jīng)痛合并舌咽神經(jīng)痛的患者，一般患者為三叉神經(jīng)痛的臨床癥狀為始發(fā)，而后發(fā)生舌咽神經(jīng)痛，這一結(jié)論符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道；（2）以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)為責(zé)任血管的三叉神經(jīng)痛合并面肌痙攣患者，其病程中最早出現(xiàn)的是面肌痙攣，而后是三叉神經(jīng)痛；（3）三叉神經(jīng)痛合并舌咽神經(jīng)痛的患者，要仔細(xì)詢問患者的病史和臨床癥狀，避免漏診，特別是病史較長(zhǎng)或年齡偏大的患者，往往只表達(dá)三叉神經(jīng)痛的臨床癥狀。術(shù)前需要排除繼發(fā)性因素，所有病例術(shù)前均行CT/磁共振斷層血管成像掃描，明確橋小腦角區(qū)血管與顱神經(jīng)的相互關(guān)系，排除橋小腦角占位病變導(dǎo)致的繼發(fā)性顱神經(jīng)病變。

二、手術(shù)方法

手術(shù)治療多支顱神經(jīng)病變，大致分為兩種情況：（1）病變?cè)谙嗤瑐?cè)別，均選擇顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）；（2） 病變?cè)诓煌瑐?cè)別，選擇在院內(nèi)一期治療，同時(shí)解決兩種疾?。喝嫔窠?jīng)痛側(cè)行經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC），面肌痙攣側(cè)行 MVD治療。PBC手術(shù)是通過卵圓孔穿刺，應(yīng)用球囊導(dǎo)管壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)而治療三叉神經(jīng)痛的一種簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)介入技術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、住院周期短的特點(diǎn)。MVD的基本手術(shù)方法如下：患者取側(cè)臥位，頭部下垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，頸部稍前屈，將下頜骨靠近胸骨，使患側(cè)乳突處于頭部最高位置，并用肩帶拉開患側(cè)肩膀。取耳后橫切口長(zhǎng)約4 cm，小骨窗開顱，直徑約2 cm，前到乙狀竇，上至橫竇，下至顱底水平，倒T形型切開硬腦膜，懸吊之，置入手術(shù)顯微鏡，在鏡下打開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液；辨認(rèn)后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)、三又神經(jīng)及巖靜脈。發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管后，用顯微器械仔細(xì)將血管與神經(jīng)分開，并在兩者之間襯墊Teflon墊片或撕成絨狀墊襯。無責(zé)任血管有蛛網(wǎng)膜黏連時(shí)，仔細(xì)鏡下解剖蛛網(wǎng)膜黏連，使三叉、面聽神經(jīng)及舌咽神經(jīng)之間均呈徹底松解狀態(tài)。在三叉神經(jīng)走行全程包裹Teflon墊片。

三、注意事項(xiàng)

多支顱神經(jīng)病變MVD手術(shù)的開口與骨窗范圍也不盡相同，筆者將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）骨窗應(yīng)盡量向前靠近乙狀竇，如有三叉神經(jīng)痛的患者，向上靠近橫竇；（2）術(shù)中需要更加廣泛解剖和顯露CPA區(qū)的蛛網(wǎng)膜以顯露REZ區(qū)，通過調(diào)手術(shù)床或讓助手適時(shí)旋轉(zhuǎn)患者頭部調(diào)整顯微鏡光軸角度；（3）更加廣泛的蛛網(wǎng)膜解剖伴隨著責(zé)任血管的移位，術(shù)者在剪開解剖進(jìn)行中需要留意局部血管的走行，以免判斷錯(cuò)誤；（4）巖靜脈的切斷需謹(jǐn)慎，尤其是巖靜脈較粗大或顏色接近動(dòng)脈者；（5）各累及的顱神經(jīng)的處置可按一定順序，即從后組顱神經(jīng)至三叉神經(jīng)依次進(jìn)行，能使處理三叉神經(jīng)的難度減??；（6）對(duì)合并有舌咽神經(jīng)痛的患者，責(zé)任血管檢出率低，術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管時(shí)可行MVD，未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管時(shí)需要行舌咽神經(jīng)切斷術(shù)或聯(lián)合迷走神經(jīng)上部根絲切斷術(shù)。部分患者會(huì)有術(shù)后飲水嗆咳，一般3周內(nèi)自愈；（7）同側(cè)多支顱神經(jīng)合并三叉神經(jīng)痛的患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)術(shù)后疼痛延遲治愈的幾率大于單純?nèi)嫔窠?jīng)痛患者，可考慮隨訪觀察6個(gè)月；（8）蛛網(wǎng)膜增厚黏連也能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，術(shù)中應(yīng)完全松懈全程黏連神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜，使三叉神經(jīng)在軸位上徹底松懈；（9）由于手術(shù)時(shí)間較單純單根神經(jīng)明顯延長(zhǎng)，單次牽拉小腦不宜超過5 min，適當(dāng)降低牽拉強(qiáng)度。

四、總結(jié)

我院針對(duì)這一類患者治療的總有效率約為96%，但是由于手術(shù)時(shí)間的增長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)神經(jīng)的騷擾較多，并發(fā)癥發(fā)生率較單根神經(jīng)常規(guī)MAD的手術(shù)高。多支顱神經(jīng)病變因其壓迫血管比較粗大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要臨床醫(yī)護(hù)工作人員提高重視，改善患者治療效果。