張亞男，李俊秋，溫慶祥，于梅艷，楊迎，崔璨，趙魯卿，張秦，霍健偉*

作者單位：

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100010

2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100010

3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科，北京 100010

4. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100010

SAPHO綜合征是滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)五種疾病的簡稱，是一種罕見的累及皮膚和骨關(guān)節(jié)的無菌性炎癥[1]。皮膚和骨骼病變可先后出現(xiàn)，或同時出現(xiàn)，或沒有皮膚改變，僅有骨骼病變，其中骨肥厚和骨炎是診斷本病的關(guān)鍵。骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為受累部位腫脹、疼痛，本病呈慢性病程，具有一定的復(fù)發(fā)緩解傾向，給患者的工作和生活造成了極大負面影響[2]。影像學(xué)檢查在明確診斷SAPHO綜合征、評估病情嚴重程度及治療隨訪中起著至關(guān)重要的作用。目前，診斷本病的特異性征象是99Tcm全身骨顯像所示的“牛頭征”形態(tài)，即胸-肋-鎖關(guān)節(jié)及胸骨角區(qū)域示蹤劑的高攝取[3]。

磁共振成像相比其他影像檢查手段，可以清晰敏感地顯示SAPHO綜合征患者的骨髓及軟組織水腫，根據(jù)水腫情況來評估疾病的活動性[4]，指導(dǎo)臨床治療，加之MRI無輻射損害，可以進行隨訪復(fù)查，尤其是兒童[5]。目前全身MRI被認為是評估多發(fā)骨髓病變及隨訪的最佳工具[6]。本研究應(yīng)用MRI對4例SAPHO綜合征患者發(fā)病頻率高的中軸骨進行評估，包括前胸壁、全脊柱和雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，探討本病的影像特征及MRI的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入就診于北京中醫(yī)醫(yī)院的4例SAPHO綜合征患者，于2017年12月至2018年2月行中軸骨的MR掃描，所有患者均簽署了知情同意書。其中男2例，女2例，年齡36～62歲，平均(52.3±11.3)歲，平均發(fā)病年齡為39.5歲。從出現(xiàn)皮膚病變或骨關(guān)節(jié)癥狀到確診為7個月至20年，平均8.9年。診斷標(biāo)準為2012年Nguyen等[7]提出的標(biāo)準：(1)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)+聚合性痤瘡或爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；(2)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)+掌跖膿皰病；(3)骨肥厚(前胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮膚損害；(4)慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO)包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。滿足四個條件之一即可確診。

1.2 磁共振檢查及參數(shù)

1.3 磁共振評估

由2名具有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師(工作時間分別為3年和23年)共同閱片，評估4例SAPHO綜合征患者中軸骨的MRI的影像學(xué)特征，全脊柱MRI評估受累椎體的數(shù)目、椎體信號變化、椎間盤有無受累、椎小關(guān)節(jié)及棘突受累情況、韌帶有無增厚。前胸壁和骶髂關(guān)節(jié)受累情況記錄受累骨關(guān)節(jié)、是否對稱，關(guān)節(jié)間隙的改變，周圍軟組織有無水腫。

圖1 A～E：女，36歲，SAPHO綜合征，前胸壁MRI，斜冠狀位T2WI壓脂序列(A、B)示雙側(cè)鎖骨近端骨肥厚，右側(cè)為著，右側(cè)鎖骨近端見小斑片狀稍高信號(箭)，雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)積液(空心箭、短箭)，左側(cè)部分間隙融合。矢狀位T2WI壓脂序列(D)示胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)骨肥厚，間隙融合(圓圈)，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)積液(空心箭)，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)積液(短箭) 圖2 A～C：與圖1為同一患者，全脊柱MRI矢狀位，T1WI (A)、Dixon脂相(B)、Dixon水相(C)示C4～5、T4椎體脂肪沉積，C5椎體輕度水腫(箭)；小圓圈示T7～11水平椎小關(guān)節(jié)、T7～10椎體后上角脂肪沉積和骨質(zhì)硬化混合。圓圈示T11～12、L2椎體前角脂肪沉積，其中前者呈半圓形改變。短箭示L5～S1水平前縱韌帶增厚、脂肪沉積、骨橋形成 圖3 A～D：男，55歲，SAPHO綜合征，骶髂關(guān)節(jié)MRI斜冠狀位，T2WI 壓脂序列(A、B)示左側(cè)髂骨見斑片狀輕度水腫(箭)，右側(cè)髂骨前方軟組織輕度水腫(空心箭)。上述病變相應(yīng)區(qū)域DWI (C)信號增高，ADC值(D)增高Fig. 1 A—E: MRI manifestations of the anterior chest wall in a 36-year-old female with SAPHO syndrome. Oblique coronal T2WI fat suppressing sequence (A， B) showed hyperostosis in the bilateral proximal clavicle bone with advantage on the right， little patchy slightly hyperintensity in the right proximal clavicle (arrow)， bilateral sternoclavicular joint effusion (hollow arrow， short arrow) and left sternoclavicular space fusion. Sagittal T2WI fat suppressing sequence (D) demonstrated hyperostosis and space fusion of manubriosternal joint (circle)， right sternoclavicular joint effusion (hollow arrow)and left sternoclavicular joint effusion (short arrow). Fig. 2 A—C: The same patient as figure 1， sagittal whole spine MRI， T1WI (A)， Dixon fat phase (B)and Dixon water phase (C) displayed the fat deposition in C4—5 and T4 vertebral body， mild edema of C5 vertebral body (arrow). The little circle indicated mixed signals of fat deposition and osteosclerosis in T7—11 vertebral facet joints and T7—10 vertebral posterior superior corners. The circle showed fat deposition of T11—12 and L2 vertebral anterior corner， which the former presented semicircular pattern. The short arrow heads showed that the thickening and bone bridge formation of the anterior longitudinal ligament with fat deposition at the level of L5—S1. Fig. 3 A—D: Oblique coronal MRI of bilateral sacroiliac joint in a 55-year-old male with SAPHO syndrome. T2WI fat suppressing sequence (A， B) revealed patchy mild edema on the left ilium (arrow)，mild soft tissue edema in the front of right ilium (hollow arrow). DWI (C) signal and ADC values increased (D) in the corresponding area of the above lesions.

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

4例患者中，2例既有皮膚改變又有骨關(guān)節(jié)病變，皮損為掌跖膿皰病，痤瘡，且皮損先于骨關(guān)節(jié)病變，相差7～10年。2例患者只有骨關(guān)節(jié)受累，無皮膚改變。所有患者均有前胸壁疼痛伴或不伴腫脹，2例有腰骶部疼痛，1例有頸部疼痛，2例有髖關(guān)節(jié)和手指等外周關(guān)節(jié)疼痛。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

本組4個患者前胸壁均不同程度受累(圖1)，包括5個胸鎖關(guān)節(jié)、2個胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)，其中1例為雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)受累。MRI表現(xiàn)為3處胸鎖關(guān)節(jié)、1處胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、硬化，4處骨髓水腫。另3個受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，1個關(guān)節(jié)間隙增寬、積液。1例左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度水腫。

4例患者中，共40個椎體(40/96，41.7%)受累(圖2)，胸椎是最常受累的部位(52.5%)，其次是腰椎(35%)，最后是頸椎(12.5%)。受累椎體信號多發(fā)異常，包括11個椎體骨髓水腫、35個椎體脂肪沉積和6個椎體信號混雜，其中5個為脂肪沉積和骨質(zhì)硬化混合，1個為骨髓水腫和骨質(zhì)硬化混合。椎角受累可見于31個椎體，其中10個累及終板。4個患者中，13個椎小關(guān)節(jié)受累，9個單側(cè)，2個雙側(cè)。6個椎間盤可見水相高信號影，相應(yīng)間隙狹窄。11個椎間盤水相上為低信號，2個椎間隙狹窄，無椎間盤病變。2例可見L5～S1椎體水平前縱韌帶增厚、脂肪沉積及骨橋形成。4例患者中3例骶髂關(guān)節(jié)受累，1例為雙側(cè)，2例為單側(cè)，髂骨側(cè)為主(髂骨∶骶骨=3∶1)。受累骨質(zhì)信號改變?yōu)?例骨髓水腫、1例骨質(zhì)硬化。1例可見右側(cè)髂骨前方軟組織水腫(圖3)。

3 討論

成人SAPHO綜合征好發(fā)于40～60歲，女性略多于男性，常見中軸骨受累，其中前胸壁發(fā)病率高達60～95%，其次為脊柱(32～52%)，然后是骶髂關(guān)節(jié)(13～52%)[4，8]。兒童SAPHO綜合征的發(fā)病形式主要為CRMO，平均發(fā)病年齡約10歲，女孩多于男孩[9]，好發(fā)于長管狀骨，還可累及脊柱、鎖骨等部位。SAPHO綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，熟悉其影像學(xué)特點有利于本病的早期診斷，同時影像學(xué)檢查在本病的評估及指導(dǎo)治療中也起到了重要作用，故醫(yī)生應(yīng)該充分了解各種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點，做出合理的選擇。X線平片是最基本的檢查方法，但在疾病早期，病變檢出率僅有13%[6]。CT檢查可以清晰地顯示溶骨、硬化和骨肥厚等不同類型的骨骼病變，尤其顯示肋鎖韌帶附著點處病變的效果優(yōu)于MRI，但不能評估疾病的活動情況，且具有輻射。全身骨掃描是目前診斷本病的主要方法，可以了解全身骨骼受累情況，但不能準確判斷病變活動度。MRI可很好地評估SAPHO綜合征患者的急性和慢性炎癥，通過骨髓及周圍軟組織水腫來評估疾病的活動狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床治療和隨訪，但缺點是掃描時間長，禁忌證較多。目前關(guān)于全身MRI、全脊柱MRI的研究逐漸增多[6，10]，可以一次檢查，觀察多處骨關(guān)節(jié)病變。

使用MRI進行前胸壁病變評估的前瞻性研究極少，應(yīng)用于SAPHO綜合征更鮮有報道。由于受患者呼吸運動的影響，圖像容易出現(xiàn)偽影，影響病變的觀察，且前胸壁骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，定位比較困難。本研究采用呼吸觸發(fā)序列，根據(jù)患者自身的呼吸節(jié)律采集圖像，采用斜冠狀位，平行于胸骨柄層面，可清晰顯示胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)，加上矢狀位可補充顯示胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)。前胸壁是SAPHO綜合征最常見的受累部位，任何區(qū)域均可受累，依次為肋軟骨關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)[8]。本組4例患者前胸壁受累主要為胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨柄體聯(lián)合關(guān)節(jié)，以胸鎖關(guān)節(jié)受累為主。MRI表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的骨質(zhì)肥厚、硬化、水腫、關(guān)節(jié)間隙狹窄及積液，以及胸鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫(圖1)，但對骨質(zhì)增生性改變及骨膜反應(yīng)顯示不佳。骨肥厚嚴重時顯示明確，輕微不如CT顯示效果好?；谌毡緦W(xué)者早期對X線平片的描述，將骨關(guān)節(jié)改變分為三期，多數(shù)研究者提出SAPHO綜合征的最早期表現(xiàn)是肋鎖韌帶附著點炎，之后侵犯關(guān)節(jié)及骨，也有學(xué)者認為病變可能先發(fā)生在骨質(zhì)，然后蔓延至周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶。本研究中4例均為晚期表現(xiàn)，即骨硬化和骨肥厚，伴隨關(guān)節(jié)炎、鄰近關(guān)節(jié)強直，故無法區(qū)分疾病的進展情況。

全脊柱MRI評估的研究較多，可清晰地顯示非特異性椎間盤炎、椎角病變、椎旁骨化及椎體骨質(zhì)硬化，其中溶骨性改變顯示效果不如CT檢查。除溶骨性改變外，上述4種病變均在本研究中出現(xiàn)。椎角病變是脊柱關(guān)節(jié)炎的特征表現(xiàn)，早期呈水腫信號，之后為反應(yīng)性骨硬化，最后是脂肪沉積，上述特征常見于強直性脊柱炎，也可見于SAPHO綜合征。有研究表明連續(xù)椎角受累形成的半圓形模式有助于鑒別SAPHO綜合征和轉(zhuǎn)移瘤[11]，另有研究認為SAPHO綜合征的椎體受累80.3%表現(xiàn)為對吻狀的連續(xù)性受累，以椎角+終板受累形式為主[12]。本組中發(fā)現(xiàn)了1例患者的脊柱椎角病變呈半圓形模式，另見多個椎角+終板受累形式。椎角受累的表現(xiàn)說明了SAPH0患者的脊柱病變最早發(fā)生于韌帶附著點。本組2例患者的椎旁骨化表現(xiàn)為前縱韌帶增厚、脂肪沉積及骨橋形成，同樣強直性脊柱炎常見前縱韌帶的骨化，但較SAPHO綜合征更彌漫。本組4例患者中，共40個椎體(41.7%)受累，受累頻率最高的部位是胸椎，其次為腰椎，最后是頸椎，與大部分文獻報道相符[11]。

高鐵的準時性、安全性和舒適性，極大的迎合現(xiàn)代旅游者對旅游交通的心理需要。隨著人們時間觀念的逐漸增強，旅游行為的計劃性大大增強，人們轉(zhuǎn)而追求舒適快樂的休閑度假旅游。雖然自駕旅游也能滿足旅游者的要求，但從旅游效用上來看，遠遠落實于高鐵的落地自駕，特別是對去知名鄉(xiāng)村旅游地的人群。例如：徐州市賈汪區(qū)馬莊村，是中國最美的鄉(xiāng)村濕地、國家級的鄉(xiāng)村民俗產(chǎn)業(yè)基地、中國最和諧的鄉(xiāng)村。如果自駕去旅游的話，排除堵車的因素，估計要五個多小時的車程，一般旅游者就不會去，就近選擇鄉(xiāng)村旅游地。而現(xiàn)在通過高鐵一個多小時的舒適行程，然后在車站租車前往，僅需要半小時左右。

骶髂關(guān)節(jié)MRI的常規(guī)序列評估很常見，本研究中加入了DWI序列及ADC值以輔助診斷，水腫病變于DWI上呈高信號，但ADC值升高，沒有彌散受限。成人SAPHO綜合征骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，通常為單側(cè)，髂骨側(cè)為主[13-14]，侵蝕性骶髂關(guān)節(jié)炎及鄰近髂骨或骶骨廣泛骨硬化的混合表現(xiàn)為本病的特征表現(xiàn)[13]。另有研究認為本病的骶髂關(guān)節(jié)受累多為雙側(cè)、以骶骨側(cè)為主，并新老病灶共存，較少引起關(guān)節(jié)強直[15-16]。本組有3例骶髂關(guān)節(jié)受累，單側(cè)多于雙側(cè)，髂骨側(cè)為主，受累骨質(zhì)信號改變?yōu)楣撬杷[、硬化。1例可見右側(cè)髂骨前方軟組織水腫。

有研究對脊柱及骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)用修訂的加拿大脊柱關(guān)節(jié)研究協(xié)會(SPARCC)半定量評分系統(tǒng)進行MRI評估，結(jié)果表明MRI總評分與基于CRP的強直性脊柱炎活動評分及C反應(yīng)蛋白具有較好的線性相關(guān)[12]。修訂的SPARCC半定量MRI評分系統(tǒng)可以反映SAPHO綜合征患者的炎癥活動程度，可作為臨床療效評價的重要指標(biāo)。也有學(xué)者針對CRMO患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)45%的臨床緩解患者在影像評估中表現(xiàn)為活動性，因此作者建議臨床緩解的患者進行MRI隨訪，直到影像緩解[17]。由于本組研究病例數(shù)少，無法全面反映SAPHO綜合征的特征，更無法與臨床指標(biāo)進行相關(guān)性分析，這是本研究的局限性，以后有望通過對罕見病的深入學(xué)習(xí)，加強診斷，收集更多病例。

綜上所述，MRI可以良好地顯示SAPHO患者前胸壁、全脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的骨肥厚、骨髓水腫、骨質(zhì)硬化、脂肪沉積、椎角病變等方面的特征性改變，對本病的明確診斷、判斷炎癥活動度，指導(dǎo)臨床治療并隨訪具有重要的意義。

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