孫歡，湯夢月，張小明

作者單位：

四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，南充 637000

患者 女，40歲，4+月前無明顯誘因出現(xiàn)全腹脹，進食后加重，排便后緩解，伴尿頻、尿不盡。于2017年3月31日就診于我院婦產(chǎn)科。查體：盆腹腔捫及巨大包塊，因包塊巨大，子宮及雙側(cè)附件區(qū)捫及不清。宮頸光滑，不大，無接觸性出血，無舉痛；陰道暢，黏膜潤軟，見少許白色分泌物。B超：盆腹腔巨大囊實性包塊，上界與肝臟分界不清，下至盆底，將子宮部分包繞；多普勒CDFI示實性部分內(nèi)見星點狀、條狀血流信號，囊性部分內(nèi)見稀疏低回聲光點。MRI示腹盆腔內(nèi)巨大占位，上至肝臟下方，下至盆底，其內(nèi)信號不均(圖1)。在T1WI上呈高、低、等混雜信號(圖1A)；在T2WI上囊性成分為高信號，其內(nèi)可見分隔，實性成分呈等、稍低信號(圖1B、C)；DWI上高b值下腫塊內(nèi)實性成分呈稍高信號；病灶與腸管、腸系膜及盆腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)分界不清，并將部分腸管向左上腹及后方推移；增強掃描病灶內(nèi)實性成分明顯尚均勻強化，囊性成分未見強化(圖1D)。子宮呈前位，形態(tài)大小未見異常；腹盆腔及雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)顯示。診斷結(jié)論：腹盆腔內(nèi)巨大囊實性占位，考慮卵巢來源腫瘤累及腹盆腔結(jié)構(gòu)可能性大。手術(shù)所見：子宮體不大，宮頸肥大；大網(wǎng)膜及部分腸壁與盆腹腔巨大包塊表面廣泛粘連，分離粘連后見子宮前壁下段及宮頸突向膀胱后壁，右側(cè)闊韌帶區(qū)域及整個盆腹腔見一約32 cm×28 cm×16 cm囊實性分葉狀巨大包塊將膀胱上抬，包塊表面血供極豐富。左右卵巢外觀無明顯異常，雙側(cè)輸卵管充血明顯。剖視包塊見：剖面由多個包塊組成，部分為囊實性，界限尚清，部分為囊性，囊內(nèi)為清亮液體，部分破裂與大網(wǎng)膜及腸壁粘連。病理診斷：巨大宮頸及右側(cè)闊韌帶肌瘤變性(黏液變性；出血變性；囊性變)，可見少數(shù)核分裂象(圖2)。

討論子宮肌瘤是由平滑肌細胞演變而來的單一肌瘤母細胞分裂增殖而成的一種單克隆良性腫瘤，它是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，大多生長在子宮體，約占90%～96%，子宮頸肌瘤臨床上少見，約占2.2%～8.0%。子宮肌瘤的診斷通常以超聲為主，但超聲因腸氣干擾、操作者因素等，對小病灶易漏診；而MRI軟組織分辨率高，具多參數(shù)及多方位成像的優(yōu)點，漏診率低且能準確定位定性。子宮肌瘤的MRI表現(xiàn)較為典型，在T1WI上呈等或低信號、在T2WI呈低信號，在DWI上呈稍高信號，但合并變性的肌瘤表現(xiàn)多種多樣，呈混雜信號，這與腫瘤大小、細胞成分及變性類型有關(guān)。Yawashita等[1]和Schwartz等[2]根據(jù)子宮肌瘤的病理組織類型和MRI表現(xiàn)對子宮肌瘤進行了分型，幫助臨床醫(yī)生制訂治療計劃。

圖1 A～D：MR T1WI及T2WI示病灶呈邊界不清的等、稍高、高混雜信號充滿腹盆腔，與腸管及肝臟分界不清，膀胱受推移上抬，子宮不大，宮頸稍大，其右側(cè)軟組織增厚，雙側(cè)附件顯示不清；E～H：增強掃描實質(zhì)成分明顯均勻強化，囊性成分不強化，病灶似與宮頸右份分界不清 圖2 子宮平滑肌瘤(HE ×10)Fig.1 A—D: MR T1WI and T2WI showed that the lesion was filled with abdominal and pelvic cavity with unclear boundary， and slightly higher and high mixed signals. The boundary between the lesion and the intestine and liver is blurred. The bladder is pushed upward. The cervix was slightly larger with thickened right soft tissue and appendages on both sides were unclear. E—H: After contrast-enhanced scanning, the parenchymal components were significantly homogeneous， cystic components were not enhanced， and the lesion seemed to be unclear with the right portion of cervical.Fig. 2 Uterine leiomyoma (HE ×10)

起源于子宮頸肌瘤和闊韌帶的巨大肌瘤(瘤徑大于10 cm以上)極少見，目前國內(nèi)外均為個案報道或少數(shù)病例分析[3-4]。巨大宮頸肌瘤大都表現(xiàn)為腹盆腔巨大的囊實性占位，邊界清楚，腫塊內(nèi)密度或信號不均勻，增強掃描呈不均勻強化，腹盆腔內(nèi)實質(zhì)臟器多為受壓推移表現(xiàn)，報道的病例術(shù)前常常誤診為附件腫瘤。但是患者婦科相關(guān)的臨床癥狀卻不典型，大多為中年婦女腰腹痛入院，月經(jīng)規(guī)律，且無陰道流血流液史。婦科檢查子宮增大，宮腔不同程度受壓、變形、移位或閉塞。本例腫塊巨大，因供血不良實質(zhì)發(fā)生黏液變性、出血變性及囊性變而信號復(fù)雜，呈囊實性充滿盆腹腔，部分囊破裂與大網(wǎng)膜及腸管壁粘連(圖1E、F)；此外，子宮體大小尚可，只宮頸稍肥大，雙側(cè)卵巢因巨大占位掩蓋，在術(shù)前的各影像學(xué)檢查中均顯示不清，極易將其與前述案例同誤診為卵巢腫瘤。但從臨床表現(xiàn)分析，患者處于生育期、HCG不升高且月經(jīng)規(guī)則、體重?zé)o明顯變化，與巨大卵巢來源腫瘤患者的典型表現(xiàn)不符。從影像學(xué)表現(xiàn)分析，本例腫塊雖大、信號復(fù)雜，但僅有對周圍結(jié)構(gòu)的推移、壓迫，并無轉(zhuǎn)移征象，且腫塊大、信號復(fù)雜本身就符合肌瘤表現(xiàn)。其次，病灶在T1WI上呈等、高信號，提示囊變區(qū)域可能合并蛋白成分及出血；在脂肪抑制T2WI上囊性部分壁光滑均勻，內(nèi)未見壁結(jié)節(jié)，實質(zhì)部分信號呈稍低信號，如采用T2WI其實性成分信號更偏低，這種信號特點符合肌瘤的MRI表現(xiàn)；在DWI上大部分區(qū)域呈等信號，部分區(qū)域為斑片狀稍高信號；增強掃描實性成分明顯尚均勻強化，強化方式符合肌瘤而非卵巢腫瘤。此外，本例子宮右側(cè)軟組織增厚，子宮頸肥大，病灶似與宮頸右側(cè)壁相延續(xù)，證明腫瘤來源于子宮的可能性更大。

綜上所述，利用MRI可多方位成像和多參數(shù)成像的優(yōu)勢，觀察病灶與子宮的關(guān)系，綜合分析腫塊在各序列上的信號特點，能顯著提高本病的診斷準確率。本病主要與卵巢腫瘤和腸道間質(zhì)瘤鑒別診斷：(1)卵巢的良性腫瘤多為囊性，邊界清楚，體積較小，易鑒別；卵巢惡性腫瘤多為囊實性，實性成分在T2WI上呈稍高信號，增強掃描呈不均勻強化，且多伴有轉(zhuǎn)移和腹水。(2)腸道間質(zhì)瘤以侵及和推移腸管為主，很少引起子宮形態(tài)改變或與子宮關(guān)系密切；在T2WI上多呈高信號，DWI上實性成分呈高信號，與子宮肌瘤的信號特點不同。

參考文獻 [References]

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