邢梅，王曼，馬國景，張淑倩，單春暉，陳英敏，吳杰

作者單位：

河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，石家莊 050051

女，29歲，主因感冒、發(fā)熱1周入院，體溫最高達(dá)38.6℃，伴右側(cè)額顳部脹痛，偶有惡心、嘔吐，曾查頭顱CT和腦電圖未見異常，給予抗病毒、抗感染、醒腦等治療，頭痛略好轉(zhuǎn)但仍有發(fā)熱，5 d前患者間斷出現(xiàn)幻覺和認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為人物性質(zhì)改變、年代感錯亂、不認(rèn)識家人，每次持續(xù)10 min后緩解。遂行頭顱MRI及磁共振血管成像(MR angiography，MRA)檢查未見異常。1 d前患者與家屬交談時出現(xiàn)口角抽搐，雙眼上吊，口腔分泌物增多，伴意識不清，無四肢抽搐及大小便失禁，給予地西泮25 mg靜推、苯巴比妥0.1 g肌內(nèi)注射后，癥狀持續(xù)7～8 min后緩解，患者自此次發(fā)病后情緒緊張，飲食少，急查頭顱CT未見異常，次日查頭顱MRI (圖1)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)及磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)未見明顯異常。查腦脊液提示單純皰疹病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陽性，血抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)等免疫學(xué)指標(biāo)陰性，生化檢查陰性，臨床診斷邊緣葉腦炎、單純皰疹病毒性腦炎，立即給予相關(guān)治療，4 d后患者病情突然加重，出現(xiàn)昏迷及頻繁癲癇發(fā)作，進(jìn)而出現(xiàn)低通氣，給予氣管插管、腦保護(hù)等治療，患者低通氣得到糾正但仍意識不清，呼之不應(yīng)，壓眶無明顯疼痛反應(yīng)，雙眼左側(cè)凝視，下頜及雙手指不自主運(yùn)動，腱反射亢進(jìn)，遂查頭顱MRI及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)提示：雙側(cè)枕葉、島葉、頂葉及右側(cè)胼胝體、扣帶回多發(fā)片狀T1WI稍低、T2WI及FLAIR稍高信號，DWI呈明顯高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖呈極低信號，部分病變區(qū)域腦回腫脹，腦溝變淺(圖2)；MRA提示：雙側(cè)大腦前中后動脈血流邊緣毛糙，粗細(xì)不均勻，可見多發(fā)節(jié)段性狹窄。隨后查盆腔CT平掃提示：右側(cè)卵巢橢圓形囊性低密度影，局部見小灶脂性密度及點(diǎn)狀鈣化，考慮畸胎瘤可能性大(圖3)，術(shù)后病理回報(bào)囊性成熟型畸胎瘤。

臨床醫(yī)師匯總：患者目前影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)后考慮不除外抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎，經(jīng)患者家屬同意，將患者腦脊液及血液標(biāo)本送北京協(xié)和醫(yī)院檢查自身免疫性腦炎抗體，結(jié)果提示：腦脊液抗NMDA受體抗體強(qiáng)陽性(++)，血清抗NMDA受體抗體弱陽性(+-)。故修正診斷為抗NMDA受體腦炎合并多發(fā)急性腦梗死，單純皰疹病毒性腦炎。立即給予相應(yīng)治療，四個月后復(fù)查MRI提示：原腦內(nèi)病變呈現(xiàn)腦梗死慢性期改變(圖4)；頭顱MRA提示雙側(cè)大腦前中后動脈狹窄范圍及程度較前明顯好轉(zhuǎn)。

討論抗NMDA受體腦炎是自身免疫性腦炎中發(fā)病率最高的一個亞型。常見的臨床表現(xiàn)為精神癥狀、癲癇發(fā)作、記憶障礙、意識下降及通氣障礙等，部分患者存在前驅(qū)期及前驅(qū)事件[1]。文獻(xiàn)報(bào)道約38%的抗NMDA受體腦炎患者合并腫瘤，極好發(fā)于中青年女性[2]，比例高達(dá)97%，男性及兒童也有少量報(bào)道，合并的腫瘤絕大多數(shù)是卵巢畸胎瘤[3]，少見的有睪丸畸胎瘤、小細(xì)胞肺癌等。

抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制目前尚不清晰，可能與腫瘤、感染、基因等因素有關(guān)。崔麗英等[4]認(rèn)為腦脊液抗NMDA受體抗體陽性為本病的主要診斷依據(jù)，若僅有血清抗體低滴度陽性則需謹(jǐn)慎診斷本病。本病的頭顱MRI平掃無特異性表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道約55%患者腦內(nèi)有異常T2WI及FLAIR高或稍高信號，主要位于海馬、前額葉、顳葉、島葉、基底節(jié)、小腦、胼胝體、腦干等[5]。吳穎穎等[6]搜集的11例抗NMDA受體腦炎患者中，5例患者腦內(nèi)未見異常表現(xiàn)，1例腦內(nèi)多發(fā)腦梗死。本例入院治療早期并未見腦內(nèi)MRI異常表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展并糾正通氣障礙后，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多處ADC值減低區(qū)，提示局部腦組織的細(xì)胞毒性水腫狀態(tài)，四個月后復(fù)查也證實(shí)上述腦內(nèi)病變進(jìn)一步液化、囊腔化，轉(zhuǎn)歸為腦梗死的軟化灶期。腦梗死的發(fā)生，筆者分析原因：一方面該病導(dǎo)致的通氣不足引起腦組織的缺氧繼而缺血，另一方面抗NMDA受體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)造成了腦血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，繼而出現(xiàn)剛?cè)朐簳r正常頭MRA演變成后期的多處管腔狹窄，引起腦灌注量的減低而出現(xiàn)急性梗死。

總結(jié)本例特點(diǎn)：患者年輕女性，發(fā)病前期為普通感染癥狀，隨之逐漸出現(xiàn)精神異常、癲癇及低通氣等，腦脊液及血清抗NMDA受體抗體陽性，合并右側(cè)卵巢畸胎瘤，但腦內(nèi)未見腦炎改變，而是伴發(fā)多發(fā)急性腦梗死，雖然該病急性腦梗死發(fā)生率不高，但也要提醒廣大醫(yī)師做出相應(yīng)鑒別診斷，必要時可以行顱腦增強(qiáng)Cube FLAIR及增強(qiáng)T1WI檢查[7]。

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