張阿麗 史麗麗

( 解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所關(guān)節(jié)外一科 ， 山東 濰坊 261021 )

創(chuàng)傷性尿崩癥(TDI)雖然臨床較少見，但是極易引起水電解質(zhì)平衡紊亂，甚至危及生命。TDI發(fā)生的原因是患者的原發(fā)傷重伴下丘腦垂體系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，早期即有血管升壓素(ADH)分泌嚴(yán)重不足或無分泌。[1,2]本病例是一位因車禍傷致多發(fā)骨折合并失血性休克的患者，于術(shù)后第3天出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、夜間不能保證充足睡眠，嚴(yán)重干擾了術(shù)后康復(fù)治療，以及患者全身皮膚干燥脫皮，使得患者情緒波動(dòng)大，暴躁、易怒、對術(shù)后康復(fù)感到焦慮和緊張。因此治療和護(hù)理起來都有一定程度難度。但通過我們醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致、親切、專業(yè)的全面治療和護(hù)理，使該患者能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療，消除了緊張、焦慮及不良的情緒反應(yīng)，煩渴、多飲、多尿的癥狀也得到了緩解。最后患者心情愉快地出院，對生活充滿信心，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料：患者：男，26歲，已婚，因不慎車禍傷及雙下肢，致雙下肢疼痛、流血、活動(dòng)障礙，傷后有短暫意識喪失,急被120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行X線片示：右脛腓骨粉碎骨折，右髕骨骨折、右坐骨支骨折，左脛骨平臺粉碎骨折伴血管神經(jīng)損傷，左脛腓骨多段骨折，左髕骨骨折，給予雙下肢支具外固定，未作其他特殊處理，急來我院急診，急診測血壓100/50mmhg,心率120-140次之間，立即給予輸血、抗休克治療，待休克癥狀好轉(zhuǎn)后急診行右小腿清創(chuàng)脛骨外固定架固定，左膝、小腿清創(chuàng)外固定架固定，腘動(dòng)脈、靜脈探查取對側(cè)大隱靜脈橋接修復(fù)術(shù)。術(shù)后給予輸血補(bǔ)充血容量、糾正凝血功能障礙，并給予抗感染、抑酸、化痰、抗血管痙攣、脫水、水化堿化尿液、營養(yǎng)支持及無菌換藥、烤燈等治療，于術(shù)后第5天出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，給予積極糾正低鈉血癥，出現(xiàn)尿量增多，考慮中樞性尿崩，遵醫(yī)囑給予口服彌凝藥物0.05mgqn對癥治療，并根據(jù)患者病情發(fā)展逐步調(diào)整用藥劑量。經(jīng)過積極治療及護(hù)理，患者病情得到控制并順利出院。

2 急救處理：(1)將患者安排在搶救室立即搶救。迅速建立3路通道，一路輸入平衡液、右旋糖酐，一路輸入多巴胺，多發(fā)性骨折并發(fā)失血性休克時(shí)，給予輸血治療。(2)止血、止痛、包扎。傷口出血容易進(jìn)一步加重休克，對患者進(jìn)行簡單的傷口包扎止血；患者疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。(3)保持呼吸道通暢。立即給予吸氧、吸痰、清除口腔及呼吸道分泌物，改善缺氧癥狀。

3 護(hù)理體會(huì)：(1)病情觀察。密切觀察患者的生命體征，床邊心電監(jiān)測，每5-10分鐘測量血壓、脈搏、指氧、呼吸1次并有記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察患者有無口渴、多飲癥狀，動(dòng)態(tài)記錄每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，注意觀察尿液顏色，尿色越淡，提示尿比重越低[3]；及時(shí)準(zhǔn)確留取血、尿標(biāo)本送檢，監(jiān)測尿滲透壓、尿比重，通過尿量和尿比重的變化可以直接了解尿崩癥發(fā)生的嚴(yán)重程度，為醫(yī)生正確使用利尿劑和尿激素治療提供依據(jù)。一般認(rèn)為尿出量大于液體入量，尿量>200ml/h或尿量>5000ml/24h，尿比重<1.005就有發(fā)生尿崩癥的可能性。而對于已確診為尿崩癥的患者，醫(yī)生能通過尿量及尿比重的變化了解其病情發(fā)展，同事借助儲(chǔ)量、入量的具體數(shù)值獲取確切的補(bǔ)液量[4]。密切關(guān)注電解質(zhì)變化，遵醫(yī)囑定時(shí)采血監(jiān)測血電解質(zhì)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)生可掌握用藥后的治療效果、調(diào)整治療方案。其中重點(diǎn)監(jiān)測血鉀、血鈉、血氮、血鈣的變化，嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生[5]。(2)尿崩的護(hù)理。向患者及家屬講解尿崩的相關(guān)知識，經(jīng)常與其交談，了解患者及家屬的心理反應(yīng)，安慰并鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。準(zhǔn)確全面了解病情，為正確診斷提供依據(jù)；監(jiān)測尿量、尿比重、尿滲透壓及電解質(zhì)；控制尿崩，注意藥物不良反應(yīng)；積極治療原發(fā)病，防止永久性TDI。(3)水電解質(zhì)及飲食的護(hù)理。清醒者無惡心、嘔吐，靜脈補(bǔ)液的同時(shí)，輔以口服補(bǔ)液。護(hù)士耐心講解口服補(bǔ)液的重要性，有學(xué)者[6]主張不限制飲水量，若患者倦怠或入睡，不能保持足夠飲水量，護(hù)士要及時(shí)干預(yù)，經(jīng)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)水；但國內(nèi)賈亞平等[7]認(rèn)為，補(bǔ)液既要防止過度限制飲水導(dǎo)致高滲性脫水，又要防止因獨(dú)飲白開水至水中毒。Hudson[8]認(rèn)為，高鈉脫水嚴(yán)重者，血液粘稠度增高，護(hù)士需檢測血鈉濃度，靜脈補(bǔ)水時(shí)，能口服補(bǔ)液者口服補(bǔ)液，以稀釋血液，防止血栓形成。避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含鹽過高的食品及煙酒。因?yàn)檫@些可使血漿滲透壓升高，從而興奮大腦口渴中樞；并且易助火生熱，化燥傷陰，加重本病煩渴等癥狀。忌飲茶葉與咖啡。茶葉和咖啡中含有茶堿和咖啡因，能興奮中樞神經(jīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張腎及周圍血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。(4)基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，血管修復(fù)術(shù)后的患者需絕對臥床1-2周，在此期間應(yīng)做好皮膚護(hù)理，給予氣墊床，預(yù)防壓瘡；每1-2小時(shí)翻身叩背1次，并給予霧化吸入每天2次預(yù)防肺部感染。對于保留尿管患者，要實(shí)行定時(shí)開放，保持會(huì)陰部清潔干凈。每天消毒尿道口2次，囑患者多飲水。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量、尿色等變化，同事應(yīng)警惕術(shù)后腎衰、血管危象的發(fā)生。如有以上情況，立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。(5)心理護(hù)理。避免長期精神刺激。長期精神刺激(如恐嚇、憂傷、焦慮或精神緊張等)可引起大腦皮層功能紊亂，進(jìn)而引起內(nèi)分泌失調(diào)。使抗利尿激素分泌更加來足，尿量更多，使本病更加嚴(yán)重。所以加強(qiáng)心理護(hù)理尤為重要，由于患者疾病的折磨使患者情緒波動(dòng)大，脾氣暴躁，對未來失去了信心。為清除患者不良情緒，我們首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，多安慰關(guān)心患者，鼓勵(lì)講出自己的感受，找出該疾病相關(guān)的書籍及講解成功的病例，讓患者明白配合醫(yī)生治療的重要性，從而增強(qiáng)了該患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其配合治療。(6)功能鍛煉。周圍血管損傷后缺血常導(dǎo)致一定肢體功能機(jī)感覺的異常。早期功能鍛煉包括肌肉按摩和等長收縮聯(lián)系，預(yù)防肌肉萎縮及你暗戀并促進(jìn)腫脹消退。病情穩(wěn)定，傷口及血管吻合口愈合后在進(jìn)一步功能鍛煉。因此，應(yīng)采取從被動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；從小肌群到大肌群；由局部到整體；量由小到大的原因。循序漸進(jìn)，不可操之過急或喪失信心。最終恢復(fù)病人肢體的功能，提高病人的生活質(zhì)量[9]。患者出院前指導(dǎo)患者如何鍛煉，負(fù)重及拄拐，使患者盡早康復(fù)。

4 出院指導(dǎo)：向患者及家屬講解本疾病的具體表現(xiàn)及預(yù)后發(fā)展，提醒患者一旦有類似癥狀出現(xiàn)要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時(shí)向患者詳細(xì)說明出院帶藥的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者日常飲水時(shí)注意多次少量飲用，控制飲水量;飲食方面要加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)自身體質(zhì);日常生活及工作中注意勞逸結(jié)合。鼓勵(lì)患者出院后自行觀察尿量，定期來院復(fù)診，遵醫(yī)囑增減藥物。

5 結(jié)論：多發(fā)骨折致創(chuàng)傷性尿崩癥的病人，病情危重，尿量及生命體征的改變時(shí)病情變化的先兆，尤其是在傷后的7天左右是中樞性尿崩癥的高發(fā)期，更應(yīng)引起足夠的重視，防止因中樞性尿崩癥而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。

6 小結(jié)：尿崩癥主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲及低比重尿。因而治療尿崩癥的主要目的是減少尿量，補(bǔ)充體液的丟失，維持正常的血漿滲透壓[10]。對于確診為尿崩癥的患者，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)針對性地做好護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄尿量，一旦出現(xiàn)高滲性脫水、電解質(zhì)紊亂等狀況能即刻給予相應(yīng)處理，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理和對癥護(hù)理，幫助患者創(chuàng)建良好的心理環(huán)境，以促進(jìn)患者更好地恢復(fù)。