楊旻 許楓 吳穎

小耳畸形是常見(jiàn)的先天性畸形之一，發(fā)病率為0.83/10 000～17.4/10 000[1]。耳郭缺損不僅在形態(tài)和功能方面造成缺陷，而且對(duì)患兒及患兒家屬的心理造成極大影響。耳郭再造的手術(shù)方法很多，應(yīng)用自體肋軟骨作為耳支架是耳郭再造的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中以Nagata 法耳再造術(shù)最為常用。然而，該手術(shù)后可出現(xiàn)感染、出血、支架外露及再造耳變形等并發(fā)癥，而對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理方案目前少有報(bào)道，本研究擬探討Nagata 術(shù)式行全耳再造術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017 年1 月至2018 年12 月，共納入行Nagata法耳再造術(shù)患者468 例（包括一期和二期）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者共18 例，均為先天性小耳畸形患者，年齡12～35 歲，其中血腫10 例、皮瓣壞死2 例、感染5例、支架外露1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

Nagata 術(shù)式分2 期：一期肋軟骨取出，殘耳軟骨剔除，耳廓支架雕刻、植入以及耳垂轉(zhuǎn)位；二期耳支架翻起，顱耳角重建。Nagata 術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)歷時(shí)短，耳郭雕刻比較精細(xì)，但易出現(xiàn)皮瓣壞死、支架暴露和胸廓畸形等并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理方案

以Nagata 術(shù)式行耳再造的患者，術(shù)后首先應(yīng)給予常規(guī)護(hù)理，包括：①心理護(hù)理，詳細(xì)告知術(shù)后的注意事項(xiàng)，樹立治療疾病的信心，提高患者對(duì)治療的配合度；②負(fù)壓引流護(hù)理，妥善放置引流管，保持負(fù)壓引流通暢，觀察并記錄負(fù)壓引流量、顏色；③飲食護(hù)理，給予清淡飲食，忌辛辣，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增強(qiáng)免疫力；④指導(dǎo)3D 耳支架和抗瘢痕藥物的使用，維持耳顱角正常角度；⑤加強(qiáng)健康宣教，發(fā)放耳再造術(shù)后護(hù)理健康教育手冊(cè)，便于患者出院后自行學(xué)習(xí)。

出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的術(shù)后并發(fā)癥，給予針對(duì)性護(hù)理。

1.2.2.1 血腫

應(yīng)及時(shí)引流，適當(dāng)加壓包扎，控制血腫，并預(yù)防性給予口服抗生素?；颊咝g(shù)后需密切觀察引流物的性質(zhì)及引流量的變化，如產(chǎn)生血腫，需將引流液嚴(yán)格按照無(wú)菌操作方法進(jìn)行標(biāo)記送檢，行一般菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整抗生素的使用。

1.2.2.2 皮瓣缺血壞死

主要與皮瓣張力過(guò)大有關(guān)，在本組患者所涉及的術(shù)式中，所采用的是轉(zhuǎn)位皮瓣，相較于預(yù)構(gòu)的擴(kuò)張皮瓣，其術(shù)后血運(yùn)的建立相對(duì)不穩(wěn)定，因此更易發(fā)生皮瓣的缺血壞死。術(shù)后的皮瓣缺血壞死主要好發(fā)于以下部位：外耳輪與耳垂連接處、耳屏、外耳輪上極。術(shù)后1～2 d，主要觀察皮瓣血運(yùn)，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)后宣教，告知其如何觀察皮瓣血運(yùn)變化。如局部皮瓣蒼白或指壓后顏色恢復(fù)慢，則提示血運(yùn)不良。如出現(xiàn)疑似血運(yùn)障礙的情況，需加強(qiáng)皮瓣保溫，給予抗凝解痙攣治療，并適當(dāng)減輕塑形包扎的壓力。如已出現(xiàn)壞死，則需告知患者及其家屬支架外露的幾率上升，并加強(qiáng)相關(guān)宣教工作。

1.2.2.3 感染

術(shù)后感染常表現(xiàn)為術(shù)后5～7 d 術(shù)區(qū)滲液，再造耳異常腫脹，三角窩及舟狀窩變淺及消失，或耳郭表面皮膚出現(xiàn)紅腫，觸摸有波動(dòng)感。細(xì)針穿刺，可抽出非血性黏稠液體。出現(xiàn)上述情況后，首先要對(duì)低齡幼兒或兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，訓(xùn)練患兒的自護(hù)意識(shí)，減少外在的感染源，反復(fù)強(qiáng)化患兒對(duì)于重建耳的自我保護(hù)方法，使其明白重建耳受到碰撞、損傷的后果，并對(duì)其配合給予表?yè)P(yáng)強(qiáng)化。同時(shí)，在門診按以下方式進(jìn)行序貫護(hù)理：①一次性使用5 號(hào)頭皮針軟管1 根作為后植入體內(nèi)的引流管，置于傷口低位處，頭皮針軟管連接10 mL 注射器，向后抽動(dòng)針?biāo)ㄖ? mL 左右，將套上針帽后的針頭倒置于活塞軸間的空隙、卡住活塞位置，形成密閉負(fù)壓狀態(tài)，持續(xù)負(fù)壓引流2～3 d；②持續(xù)觀察引流液的色、質(zhì)、量，引流液標(biāo)記送檢，行一般菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，按結(jié)果給予抗生素靜脈滴注，局部抗生素紗布濕敷，控制感染；③分泌物較多者可予抗生素液體低壓沖洗，用留置針軟管針頭緩慢推液沖洗，避免感染擴(kuò)散。初次操作后仍需對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知日常觀察、無(wú)菌意識(shí)及定期換藥對(duì)于預(yù)后的重要性。

1.2.2.4 支架外露

術(shù)后出現(xiàn)支架外露，往往是上述并發(fā)癥處理不當(dāng)導(dǎo)致的結(jié)局。當(dāng)小面積的支架外露發(fā)生時(shí)，需要更為謹(jǐn)慎的護(hù)理流程。首先，需對(duì)患者及家屬進(jìn)行更為詳細(xì)的宣教，針對(duì)換藥目的和方法制作并播放相關(guān)的宣教視頻，以減少患者遇到并發(fā)癥后的恐慌心理。小面積軟骨支架外露（直徑≤0.5 cm），可通過(guò)局部換藥使傷口愈合。具體方法：①使用高濃度抗生素紗條在傷口低位處引流，同時(shí)給予抗生素紗布濕敷，兩天1 次，直至新鮮肉芽生長(zhǎng)，無(wú)軟骨外露；②觀察引流液的顏色，根據(jù)具體情況每1～2 天換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作；③給予高壓氧治療。如支架外露面積進(jìn)一步擴(kuò)大，則需手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

本組中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)18 例，其中血腫10 例、皮瓣壞死2 例、感染5 例、支架外露1 例。所有患者均通過(guò)上述序貫護(hù)理及換藥治療后達(dá)到臨床傷口愈合（Ⅲ類乙級(jí)），未再行手術(shù)治療。術(shù)后隨訪半年，再造耳輪廓清晰，形態(tài)良好。

3 討論

再造耳支架外露是耳再造術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]，支架外露不僅與皮膚張力過(guò)大、外力作用有關(guān)，皮瓣過(guò)薄也是原因之一[4]。譚謙等[5]認(rèn)為，支架外露早期與皮瓣、皮片及筋膜瓣的壞死或感染有關(guān)，晚期則與外傷、持久壓迫、筋膜瓣或皮片收縮、支架排異反應(yīng)有關(guān)。

根據(jù)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，支架外露面積小的可給予換藥，待其自愈。如支架外露面積過(guò)大，估計(jì)肉芽生長(zhǎng)難以覆蓋，則需采取手術(shù)治療，可取對(duì)側(cè)耳后或身體其他部位全厚皮片移植于筋膜瓣上，局部適當(dāng)加壓固定。支架外露者應(yīng)盡早處理，以免感染擴(kuò)散。術(shù)后2 個(gè)月左右為支架外露好發(fā)期，所以這段時(shí)間內(nèi)需嚴(yán)密觀察并保護(hù)好再造耳，如出現(xiàn)局部皮瓣異常應(yīng)及時(shí)處理，在外露面積較小的時(shí)候處理相對(duì)容易，而且可減少因外露造成再造耳感染的可能。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)仍可出現(xiàn)支架外露，所以出院后再造耳的保護(hù)也同樣重要，須向患者交待清楚，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)來(lái)院處理。3 個(gè)月后出現(xiàn)支架外露者較少，多為外傷或長(zhǎng)時(shí)間壓迫再造耳所致，避免外傷及長(zhǎng)時(shí)間壓迫再造耳是預(yù)防的關(guān)鍵。

術(shù)后1～3 個(gè)月最常出現(xiàn)再造耳的早期外露，術(shù)后2～3 個(gè)月可能發(fā)生由于不當(dāng)外力壓迫而導(dǎo)致的晚期外露。本研究主要針對(duì)早期外露發(fā)生后所采取的護(hù)理措施，該時(shí)期出現(xiàn)的支架外露往往與皮瓣缺血壞死有關(guān)，而缺血壞死主要與皮瓣張力過(guò)大有關(guān)。Nagata 術(shù)式中，缺血壞死主要好發(fā)于外耳輪與耳垂連接處、耳屏、外耳輪上極，而導(dǎo)致傷口感染的原因目前仍不明確。

與其他中心的數(shù)據(jù)相比[6]，本組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間方面無(wú)明顯差異。根據(jù)傳統(tǒng)的護(hù)理方式，如遇耳郭支架的壞死或感染，應(yīng)立即采取清創(chuàng)手術(shù)、充分引流，并用含抗生素的生理鹽水沖洗。既往研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生后，往往需要再次植皮或再次取肋軟骨修復(fù)耳支架。上述方式導(dǎo)致患者再次經(jīng)歷局麻甚至全麻手術(shù)，并且增加了對(duì)再造耳周圍區(qū)域的破壞，從而增加二期手術(shù)的困難和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。我們對(duì)于Nagata 法耳再造術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方式，加強(qiáng)了患者對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知，使其了解并掌握對(duì)術(shù)后再造耳在各個(gè)時(shí)期可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀察及保護(hù)措施，對(duì)幼兒及兒童患者進(jìn)行心理支持，對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的再造耳進(jìn)行密切的觀察、換藥及相關(guān)支持護(hù)理，可明顯地減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)減少了患者術(shù)后二次手術(shù)的概率。

4 小結(jié)

Nagata 法耳再造術(shù)是目前最為推薦的耳再造方法，但仍存在不可避免的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)后的護(hù)理對(duì)于再造耳的存活至關(guān)重要。為了避免早期的血腫、感染或缺血壞死，導(dǎo)致最終不可避免的再次清創(chuàng)手術(shù)，甚至影響再造耳的存活，我們對(duì)于耳再造術(shù)后各類并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，輔助以本中心標(biāo)準(zhǔn)化的包括宣教、術(shù)后觀察及心理輔導(dǎo)的序貫護(hù)理，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的恢復(fù)時(shí)間，增加愈合幾率，同時(shí)顯著降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。