王玨 李孔盈 陳廉杰 周栩

【提要】 鼻缺損是臨床上較為常見(jiàn)的面部組織缺損畸形，目前主要運(yùn)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。通常根據(jù)缺損位置、范圍、深度及患者自身情況，選擇不同的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。通過(guò)查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表文獻(xiàn)，本文將其總結(jié)為局部皮瓣、鄰位皮瓣、復(fù)合組織瓣及游離皮瓣四種類型，并對(duì)其中具體的皮瓣類型及其優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

鼻是具有特殊生理功能以及復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)的面部器官，并位于面部中央。多種先天性畸形、外傷或者醫(yī)源性損傷都會(huì)導(dǎo)致鼻的正常生理功能及外形發(fā)生損害和改變。臨床特征表現(xiàn)為：鼻通氣障礙、鼻歪斜、面部美學(xué)比例失調(diào)等，長(zhǎng)期鼻部畸形的患者甚至?xí)憩F(xiàn)出不同程度的心理障礙[1]。因此，鼻缺損的功能重建與外形修復(fù)意義重大。目前，皮瓣被認(rèn)為是鼻缺損修復(fù)最有效的方法之一[2]，應(yīng)依據(jù)鼻缺損的位置、范圍、深度及患者自身情況等因素選擇不同的皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3]。通過(guò)查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表文獻(xiàn)，本文將其總結(jié)為局部皮瓣、鄰位皮瓣、復(fù)合組織瓣及游離皮瓣四種類型，并對(duì)其中具體的皮瓣類型及各自的優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 鼻重建的亞單位原則

1985 年，Burget 等[4]依據(jù)鼻表面生理性溝和嵴，將鼻分為鼻背、鼻側(cè)（雙側(cè)）、鼻尖、鼻小柱、鼻翼小葉（雙側(cè)）、軟三角（雙側(cè)）等9 個(gè)亞單位，并建議：如缺損范圍超過(guò)亞單位的50%，則切除整個(gè)亞單位，將切口線設(shè)計(jì)在亞單位的邊緣，能最大程度隱藏瘢痕。但是，Yotsuyanagi 等[5]依照亞洲人鼻外形的特點(diǎn)，將鼻分為5 個(gè)亞單位，即眉間部、鼻背、鼻尖、鼻翼（雙側(cè)），用于指導(dǎo)亞裔鼻缺損患者的治療，效果良好。

2 皮瓣的選擇與應(yīng)用

2.1 局部皮瓣

局部皮瓣能為小、中型缺損匹配到合適質(zhì)地、厚度、顏色的修復(fù)來(lái)源[6]，其血供來(lái)自真皮下和淺筋膜中的血管網(wǎng)，多適用于直徑＜2 cm 的缺損[2]。

2.1.1 雙葉瓣

雙葉瓣適用于直徑0.5～1.5 cm 的缺損，特別是包括有完整鼻翼邊緣的鼻翼缺損、鼻尖側(cè)部、上鼻尖或鼻尖附近組織缺損[7-8]。該皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，旋轉(zhuǎn)靈活，顏色、質(zhì)地與相鄰組織匹配度高，存活率高，且手術(shù)可一期完成；其弊端是切口線復(fù)雜，不能嚴(yán)格遵循鼻部亞單位原則，附加瘢痕較多且難以隱蔽，對(duì)亞洲人群有局限性，只適用于閉合小面積鼻部缺損[6]。

2.1.2 頰部推進(jìn)皮瓣

頰部推進(jìn)皮瓣常用來(lái)修復(fù)鼻背和側(cè)壁的中、大型缺損[7]，適用于面中部皮膚松弛、不愿接受額部皮瓣轉(zhuǎn)移的患者。制備皮瓣時(shí)，需在面中部皮下廣泛游離至外眥線，單側(cè)頰推進(jìn)皮瓣需覆蓋一側(cè)鼻外側(cè)壁和背側(cè)亞單位，雙側(cè)則在中線匯合。術(shù)后鼻面溝變淺可能需二次手術(shù)修復(fù)[9]。對(duì)于鼻部低平且內(nèi)部支撐不明顯的亞洲人而言，使用頰推進(jìn)皮瓣修復(fù)單側(cè)鼻側(cè)壁常會(huì)因瘢痕攣縮使鼻高度降低，且瘢痕明顯[5]。

2.1.3 眉間-鼻背皮瓣

眉間皮瓣是基于隨意血管供應(yīng)的V-Y 推進(jìn)皮瓣[10]，修復(fù)鼻根部及鼻部中上1/3 部位、直徑＜2 cm 的缺損[7]。以滑車上動(dòng)脈及鼻背動(dòng)脈分支為血管供應(yīng)的眉間旋轉(zhuǎn)皮瓣[10]，因相鄰的鼻背、內(nèi)眥及額部皮膚缺乏彈性，使用受到限制[11]。為改善眉間皮瓣，Rieger[12]提出了眉間-鼻背旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，用于修復(fù)鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼缺損。該皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍組織相似，操作簡(jiǎn)單，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其供區(qū)缺損也大多可直接縫合，瘢痕不明顯，但是，供區(qū)缺損的閉合可能會(huì)導(dǎo)致眉間距縮小[13]。擴(kuò)大眉間皮瓣結(jié)合V-Y 推進(jìn)皮瓣的改良法，在鼻背及鼻旁直徑較大的組織缺損中取得了良好的修復(fù)效果[14]。

2.1.4 鼻唇溝皮瓣

鼻唇溝皮瓣多為隨意皮瓣，包括帶皮膚蒂轉(zhuǎn)移和皮下蒂轉(zhuǎn)移，適用于直徑1.5～2.0 cm 的部分和全層鼻翼缺損[15-16]，其血供來(lái)源于鼻唇溝深部的面動(dòng)脈及其主要分支與其他血管分支的吻合網(wǎng)。該皮瓣設(shè)計(jì)、操作簡(jiǎn)便，是鼻翼缺損一期修復(fù)的首選；但為提高皮瓣存活率，皮瓣長(zhǎng)寬比一般不超過(guò)2:1～4:1，導(dǎo)致皮瓣大小受限，只適用于中小面積組織缺損的修復(fù)。在制備該皮瓣時(shí)，隨意型皮瓣的蒂部應(yīng)盡可能靠近較大的血管，保證皮瓣有足夠的灌注壓，且蒂部適當(dāng)留寬，以1.5～3.0 cm 為宜；蒂部旋轉(zhuǎn)小于90 °，減少?gòu)埩?，以保證皮瓣的血供[16]。

隨著對(duì)皮膚血供認(rèn)識(shí)的不斷深入，先后有研究報(bào)道了以面動(dòng)脈主干、上唇動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈及鼻外側(cè)動(dòng)脈為蒂的軸型鼻唇溝皮瓣[17-20]。此類皮瓣血供更加可靠，切取面積增加，轉(zhuǎn)移靈活，但其攜帶皮下組織量較多，轉(zhuǎn)移后常因臃腫而需二次修復(fù)。近年來(lái)，鼻唇溝穿支皮瓣出現(xiàn)，應(yīng)用范圍擴(kuò)大。穿支皮瓣設(shè)計(jì)靈活，旋轉(zhuǎn)度限制小，動(dòng)脈血運(yùn)及靜脈回流可靠，可覆蓋鼻部所有區(qū)域乃至眉間和內(nèi)眥，并可一期完成手術(shù)，已成為鼻唇溝皮瓣的首選[21-22]。

2.2 額部皮瓣（鄰位皮瓣）

額部皮瓣是修復(fù)較大范圍鼻缺損最理想的皮瓣之一[23]，適用于兩個(gè)或兩個(gè)以上亞單位缺損[24]。根據(jù)形狀與血供，可分為額正中皮瓣、額旁正中皮瓣、額斜形皮瓣、額靴形皮瓣等。

2.2.1 額正中皮瓣

額正中皮瓣位于前額正中，根據(jù)鼻缺損的范圍設(shè)計(jì)為橢圓形、三葉形等，將其向下旋轉(zhuǎn)180 °，用于全鼻再造或部分鼻缺損的修復(fù)。該皮瓣血供豐富，可不受任意皮瓣比例限制，適用于前額寬大、發(fā)際高，額部皮膚無(wú)病損的患者[25]。其優(yōu)點(diǎn)是：額部皮膚彈性、厚薄、色澤均與鼻部相似，取材方便，手術(shù)簡(jiǎn)單。額部皮膚質(zhì)地堅(jiān)韌，一般術(shù)后不需要植入支撐物[26]；額部供區(qū)閉合可用全厚皮片移植，術(shù)后繼發(fā)明顯瘢痕損害是該術(shù)式的最大缺點(diǎn)[25]。此外，因蒂部寬大、旋轉(zhuǎn)不方便，易發(fā)生血運(yùn)障礙以及損失有效長(zhǎng)度，使其逐漸被額旁正中皮瓣、額斜形皮瓣、額靴形皮瓣所取代[27-29]。

2.2.2 額旁正中皮瓣

1974 年，Dhawan 等[30]用偏正中額部皮瓣修復(fù)小的鼻缺損，由于皮瓣嚴(yán)格按照滑車上動(dòng)脈及分支走行設(shè)計(jì)，獲得了較長(zhǎng)且蒂部較窄的皮瓣，供區(qū)多可直接閉合，遺留瘢痕相對(duì)不明顯。1988 年，呂春堂等[31]采用蒂部?jī)H包含一側(cè)滑車上動(dòng)脈的額部正中島狀皮瓣修復(fù)8 例鼻缺損患者，蒂寬1.5 cm，額部傷口潛行分離后拉攏縫合，效果滿意。汪春蘭等[32]設(shè)計(jì)了蒂部包含一側(cè)滑車上動(dòng)脈，皮瓣位于前額正中稍偏于一側(cè)，蒂寬3 cm 的額部島狀皮瓣，與Sanniec 等[23]描述的“Paramidline”皮瓣相類似，在不影響皮瓣血供的情況下增加了皮瓣的旋轉(zhuǎn)靈活度。1990 年，Menick[27]將傳統(tǒng)額正中皮瓣改為額旁正中皮瓣取得良好效果。目前，臨床多采用以單側(cè)滑車上動(dòng)脈為蒂的額旁正中皮瓣，可使用彩色超聲多普勒探測(cè)血管輔助定位，設(shè)計(jì)時(shí)將皮瓣中軸設(shè)計(jì)在一側(cè)滑車上血管走行方向上，而皮瓣本身則向兩側(cè)和上方擴(kuò)展延伸，其蒂部比正中皮瓣明顯變窄[33]，但較少出現(xiàn)缺血性壞死。范飛[34]觀察到滑車上動(dòng)脈并不是走行于額正中而是由兩側(cè)向內(nèi)上與水平呈77 °～79 °走行，為旁正中皮瓣提供了解剖根據(jù)。然而，額部旁正中皮瓣仍有一定的壞死率，多為淤血性壞死[35]。蔡曉燕等提出額旁正中皮瓣的設(shè)計(jì)與切取應(yīng)以滑車上靜脈為蒂部?jī)?nèi)側(cè)界，滑車上動(dòng)脈為蒂部外側(cè)界，并且血管蒂以1.5～2.0 cm 為宜，可減少血運(yùn)障礙的發(fā)生[35]。

2.2.3 額部斜形皮瓣

額部斜形皮瓣是一種以滑車上動(dòng)脈為蒂，皮瓣斜向額外上角的反流軸形皮瓣，適用于發(fā)際偏低、鬢角較高，缺損累及鼻尖的患者[34]。其理論基礎(chǔ)源于前額豐富的血管吻合網(wǎng)[36]，雖然遠(yuǎn)端皮瓣失去滑車上動(dòng)脈的直接供應(yīng)，但由于滑車上動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈額支之間存在吻合支，皮瓣切取后，遠(yuǎn)端依靠血管返流供給，依然能間接得到血供而存活。其優(yōu)點(diǎn)是可增加皮瓣長(zhǎng)度，減少皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度，在保證滑車上動(dòng)脈含在蒂部的前提下，可盡量將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，可增加皮瓣的旋轉(zhuǎn)度，提高皮瓣的使用率[28]。

2.2.4 額部靴形皮瓣

額部靴形皮瓣以滑車上動(dòng)脈為蒂，皮瓣“靴筒”部為皮瓣的蒂部，皮瓣主體為越過(guò)額部的正中線直達(dá)對(duì)側(cè)顳區(qū)的橫向皮瓣，其中包括對(duì)側(cè)滑車上動(dòng)脈供血區(qū)及顳淺動(dòng)脈供血區(qū)，皮瓣遠(yuǎn)端在發(fā)際邊緣，根據(jù)鼻缺損范圍設(shè)計(jì)為“三葉”狀或其他形狀[29]。該皮瓣充分利用了額部的高度和寬度，能夠獲得面積充分的皮瓣，適用于發(fā)際較低、不愿行皮膚擴(kuò)張術(shù)的全鼻再造患者。靴形皮瓣的血運(yùn)由滑車上動(dòng)脈經(jīng)吻合支溝通對(duì)側(cè)眶上動(dòng)脈，再經(jīng)后者連通顳淺動(dòng)脈，以此保證額部皮瓣的供血，類似于反流軸形皮瓣[37]。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)可一期完成，無(wú)需支架也可塑造出較挺拔的鼻外形；缺點(diǎn)是額部皮瓣供區(qū)需植皮修復(fù)，瘢痕遺留明顯。此類皮瓣遠(yuǎn)端不僅存在動(dòng)脈灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)，靜脈回流障礙更為明顯，當(dāng)皮瓣長(zhǎng)寬比例超過(guò)4:1時(shí)，皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)循環(huán)障礙和組織缺氧，這就要求術(shù)中操作細(xì)致，盡量減少對(duì)血管網(wǎng)的破壞，術(shù)后酌情給予高壓氧、活血化瘀藥物輔助治療[38]。

2.2.5 額部擴(kuò)張皮瓣的應(yīng)用

自1976 年Radovan[39]首次應(yīng)用可控?cái)U(kuò)張器成功后，應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣行鼻再造術(shù)，張滌生等[40]和Adamson[41]都曾報(bào)道。該技術(shù)彌補(bǔ)了額部即時(shí)皮瓣相對(duì)面積小、受蒂部位置限制、修復(fù)面積有限、轉(zhuǎn)移后繼發(fā)瘢痕增生等缺點(diǎn)，目前是大面積鼻缺損修復(fù)的首選[42]。額部皮瓣充分?jǐn)U張后，以一側(cè)滑車上動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)常規(guī)或斜形皮瓣，皮瓣面積須比缺損區(qū)域大15%～30%，以彌補(bǔ)術(shù)后即時(shí)回縮，翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)鼻缺損，供區(qū)可直接閉合[43]。額部供區(qū)幾乎只遺留一條線性瘢痕，額部活動(dòng)、感覺(jué)幾乎不受影響；額部皮瓣擴(kuò)張后皮瓣更薄，質(zhì)地更為柔軟，血管化明顯，更利于塑形，不需要進(jìn)一步手術(shù)修?。粩U(kuò)張后能夠起到皮瓣延遲作用，增加了皮瓣面積并減少了供區(qū)畸形[44]。但是，皮瓣擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要6～12 周，易發(fā)生血腫、感染或擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥；擴(kuò)張期間患者額部畸形，在生理及心理上易產(chǎn)生不適；另外，如果沒(méi)有支撐，早期在彈力纖維、晚期在膠原纖維作用下，皮瓣易發(fā)生攣縮，成為阻礙額部擴(kuò)張皮瓣發(fā)展的最重要因素[45-46]。皮瓣擴(kuò)張尚無(wú)統(tǒng)一方法，遠(yuǎn)期回縮問(wèn)題難以避免，但可通過(guò)對(duì)擴(kuò)張?jiān)淼难芯亢蛿U(kuò)張治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，依據(jù)個(gè)性化修復(fù)需求，選擇較合適的擴(kuò)張方法，并通過(guò)改變擴(kuò)張的面積、注水方法以及即時(shí)鼻支架支撐，來(lái)盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善治療效果[47]。

2.3 游離皮瓣

游離皮瓣在鼻再造中的應(yīng)用日趨廣發(fā)，如前臂游離皮瓣、足背皮瓣、顳頂筋膜皮瓣、臂外側(cè)筋膜瓣、耳后皮瓣等，其中以前臂游離皮瓣與耳后皮瓣應(yīng)用最為廣泛[48-49]。

2.3.1 前臂游離皮瓣

楊果凡等[50]將前臂游離皮瓣最早用于四肢瘢痕攣縮的治療，現(xiàn)用其進(jìn)行鼻再造，已被越來(lái)越多的醫(yī)患接受[51]。設(shè)計(jì)切取時(shí)，根據(jù)鼻缺損大小及形態(tài)修整前臂橈側(cè)皮瓣或尺側(cè)皮瓣，近端可折疊修復(fù)鼻腔內(nèi)襯，橈側(cè)皮瓣制備橈動(dòng)脈、橈靜脈及頭靜脈，尺側(cè)皮瓣制備尺動(dòng)脈及尺靜脈，根據(jù)患者情況制備頜外動(dòng)脈、面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、面靜脈、頸外靜脈、面前靜脈等，在頜下區(qū)或顳淺動(dòng)脈區(qū)域行血管吻合，血管蒂位于缺損部位與吻合部位所形成的隧道內(nèi)，術(shù)中保護(hù)血管蒂免受壓迫，保護(hù)面神經(jīng)，供區(qū)創(chuàng)面采用全厚游離皮片移植修復(fù)[11，51]。其優(yōu)點(diǎn)主要有：組織量充足，適合修復(fù)大面積的鼻缺損，且不遺留面部瘢痕；橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈解剖位置相對(duì)恒定，可供選用的動(dòng)靜脈口徑都較大，吻合成功率高；皮下脂肪層薄，皮膚質(zhì)量較好，易于塑形；皮瓣血管蒂長(zhǎng)，血管吻合時(shí)容易形成無(wú)張力條件；可一期完成手術(shù)，減少痛苦[11，52]。其不足有：供區(qū)創(chuàng)面需移植皮片修復(fù)，術(shù)后瘢痕、色素沉著明顯；前臂組織的色澤、質(zhì)地、厚薄與鼻部組織不能完全匹配；有時(shí)術(shù)中修薄皮瓣，可能會(huì)影響皮瓣的血供；由于該皮瓣影響前臂美觀，年輕女性難以接受，另外，血管條件差、曾行放療者不能行此手術(shù)[11，53]。

2.3.2 耳后游離皮瓣

耳后皮瓣具有出色的質(zhì)地、顏色[54]。韓巖等[55]以耳后動(dòng)、靜脈為血管蒂，應(yīng)用攜帶耳軟骨的耳后游離皮瓣移植修復(fù)5例鼻部分缺損，效果滿意，該方法供區(qū)隱蔽，皮瓣不臃腫，色澤與鼻部相近，一次手術(shù)即可達(dá)到較滿意的修復(fù)效果，可用于修復(fù)鼻尖、鼻翼大部缺損。但靜脈管徑不相匹配可能導(dǎo)致回流障礙，影響皮瓣血運(yùn)，小型皮瓣移植后的2～4 d 內(nèi)通過(guò)皮瓣放血以解決靜脈回流障礙，也可保證皮瓣的成活，術(shù)前彩色超聲多普勒探測(cè)血管也有助于提高皮瓣的成活率。

2.4 耳郭復(fù)合組織瓣

耳郭中、上部的耳輪邊緣與鼻翼邊緣在形態(tài)、質(zhì)地等方面具有高度的相似性，因此成為小面積鼻翼、鼻尖全層缺損修復(fù)的最佳供區(qū)[56]。但是，耳郭復(fù)合組織瓣術(shù)后供區(qū)缺損和存活率的不確定性阻礙了其廣泛應(yīng)用[57]。由于耳郭復(fù)合組織瓣的血運(yùn)建立主要依靠創(chuàng)緣細(xì)小血管長(zhǎng)入，并與受床組織相互溝通后營(yíng)養(yǎng)皮瓣，其組織瓣內(nèi)任意一點(diǎn)距邊緣的距離超過(guò)0.5 cm 時(shí)，都會(huì)發(fā)生血運(yùn)障礙和壞死[56，58]。研究表明：耳郭復(fù)合組織瓣直徑＜1 cm 時(shí)，能夠很好存活，但是當(dāng)缺損直徑接近1.5 cm 時(shí)，其存活率下降至65%，超過(guò)1.5 cm 時(shí)，存活率進(jìn)一步下降至50%。因此，鼻翼缺損直徑＜1.5 cm 時(shí)才能保證移植組織的良好成活，否則可形成局部皮膚淤斑、色素沉著，甚至皮瓣壞死，影響修復(fù)效果[56，60]。錢(qián)云良等[54]行吻合顳淺血管的耳前和耳郭復(fù)合組織瓣游離移植，修復(fù)各類鼻部分缺損28例，取得較好臨床效果，克服了以往存在的組織瓣面積限制及成活率的問(wèn)題，擴(kuò)大了修復(fù)范圍。但該方法需要橋接旋股外側(cè)血管降支，增加了手術(shù)難度，不易廣泛推廣[38]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，應(yīng)用于鼻缺損修復(fù)的皮瓣種類繁多，應(yīng)根據(jù)缺損的位置、范圍、層次及深度，并綜合考慮患者的身心情況及修復(fù)要求，選用合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，以盡可能恢復(fù)正常的外觀與功能。盡管目前應(yīng)用皮瓣進(jìn)行鼻缺損修復(fù)的方法已較為成熟，但由于鼻位于面正中且為單獨(dú)的器官，缺損后缺乏正常外形的對(duì)照，其手術(shù)方式的選擇及術(shù)后效果的呈現(xiàn)更多依賴于經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)精確的設(shè)計(jì)與評(píng)估方法。隨著數(shù)字化技術(shù)和3D 打印技術(shù)等的發(fā)展，將患者面部特征在人臉數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索、配準(zhǔn)，設(shè)計(jì)術(shù)后效果及指導(dǎo)皮瓣的切取范圍，具有臨床術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后評(píng)估上的重要意義[61]，但目前數(shù)字化技術(shù)及3D 打印技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，用于檢索配準(zhǔn)的人臉數(shù)據(jù)庫(kù)也由不同單位分別建立，配準(zhǔn)效果有待提高。另外，由于人體軟組織的彈性及延展性變化較大，模擬效果與最終呈現(xiàn)效果之間存在誤差，有待進(jìn)一步研究并解決。我們非常期待未來(lái)有新的技術(shù)或方法能夠應(yīng)用于鼻缺損修復(fù)中，提高治療的個(gè)性化程度，以實(shí)現(xiàn)完美的形態(tài)和功能的修復(fù)。