張倩

1 病例資料

患者，女，56歲。就診時間：2012-04-03。患者1個月前體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，多次復(fù)查PLT最低12×109/L，無明顯出血癥狀，骨穿示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞11個，血小板抗體(-)。經(jīng)某醫(yī)院治療未有明顯效果，故來我院求助中醫(yī)治療。既往史：體健。過敏史：(-)。查體：皮膚黏膜無瘀點瘀斑，肝脾不大，輕微乏力。舌體暗紅，苔薄白，脈細(xì)。實驗室檢查：PLT 18×109/L，骨穿示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞11個，血小板抗體(-)。免疫系統(tǒng)相關(guān)檢查(-)。診斷：辨證診斷為氣血虧虛引起的血小板減少癥，治療當(dāng)以益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血為主。

2 治療方法

2.1 初診治療 處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，卷柏30 g，土大黃15 g，鎖陽15 g，仙靈脾15 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茜草15 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

2.2 復(fù)診治療 服上藥7劑后，患者頜下淋巴結(jié)腫大，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)不數(shù)。上方加金蓮花15 g，夏枯草15 g，黃芩15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.3 三診治療 服上藥28 d后，PLT 17×109/L，患者頜下淋巴結(jié)腫大消失，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，卷柏30 g，土大黃15 g，鎖陽15 g，仙靈脾15 g，太子參30 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茜草15 g，萆15 g，雞血藤15 g，阿膠珠15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.4 四診治療 服上藥2個月后，PLT 55×109/L，患者舌紅，苔薄白，脈細(xì)，上方加巴戟天12 g，黃精15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.5 五診治療 服上藥3個月后，PLT 60×109/L，患者惡心，呃逆，手足發(fā)涼，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)，上方太子參減為20 g，雞血藤增為30 g，加穿山龍15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.6 六診治療 服上藥1個月后，PLT 80×109/L，太子參加為30 g，患者即出現(xiàn)呃逆，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)，上方太子參20 g，不再加量。

2.7 七診治療 服藥2個月后，PLT 115×109/L，守方續(xù)服。

2.8 八診治療 繼服上藥3 個月后，PLT 103×109/L，無特殊不適，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦，上方去黃精、茜草，改鎖陽20 g、穿山龍30 g。

2.9 九診治療 服藥2個月后，PLT 118×109/L，WBC 6.13×109/L，Hb 146 g/L，時覺臀部發(fā)涼，舌紅苔薄白，脈細(xì)。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，卷柏30 g，土大黃15 g，鎖陽20 g，仙靈脾15 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，白芍15 g，巴戟天12 g，萆15 g，雞血藤30 g，穿山龍30 g。1劑/d，煎服法同上。

2.10 十診治療 服藥2個月后，PLT 131×109/L，口干，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍弦。上方加石斛15 g，知母12 g。

2.11 十一診治療 服藥3個月后，患者血小板波動在200×109/L左右，隨訪亦無明顯變化，停藥。繼續(xù)電話隨訪2年無復(fù)發(fā)。

3 討論

血小板減少癥是指血液中血小板計數(shù)＜100×109/L，為各種原因引起的再生障礙性貧血[1]。其臨床特點以皮膚、黏膜自發(fā)性出血為主，死亡率極高[2]。血小板減少癥的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為普遍與免疫相關(guān)。中醫(yī)方面，病因病機(jī)可概括為：①外感邪熱，血熱妄行。②脾氣虛損，氣不攝血。③肝脾陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)。④肝腎陰虛，虛火上炎。⑤瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。多數(shù)病例開始發(fā)病即為慢性，素體特異，肝脾腎虛損為其發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血貫穿疾病的始終。臨床常見虛實互見，氣、血、陰、陽虛損并存。

基于臨床特征分析，血小板減少癥應(yīng)屬于中醫(yī)領(lǐng)域血癥中的“紫斑”“衄血”等范疇[3]。本例患者發(fā)病時無明顯主訴，諸癥均不突出，擬益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血為法平調(diào)。益氣選用黃芪、太子參、白術(shù)，溫陽選用桂枝、鎖陽、仙靈脾、巴戟天，滋陰選用白芍、阿膠珠、旱蓮草，養(yǎng)血選用當(dāng)歸、雞血藤等兼有活血作用，酌情選用卷柏、土大黃、茜草等涼血化瘀之品，諸藥合用，藥性平和，氣、血、陰、陽俱補(bǔ)，療效顯著，血小板穩(wěn)定上升。二診出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，加金蓮花、黃芩，夏枯草清熱解毒散結(jié)之品后，腫大即消失。病久，予加黃精溫攝脾胃，加萆、穿山龍化濕，加雞血藤養(yǎng)血活血，邪隨濕去，隨瘀而化，氣血陰陽調(diào)和。值得一提的是，本例患者太子參加量至30 g，則惡心呃逆，不受補(bǔ)，太子參減至20 g，則能耐受，說明中藥一樣有胃腸道副作用，過補(bǔ)則氣血壅滯。另外，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，萆、穿山龍對免疫系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用，考慮血小板減少癥發(fā)病與免疫有關(guān)，適當(dāng)用之，可增加療效。而且，現(xiàn)代藥理研究證實，鎖陽、土大黃、卷柏均有提升血小板的作用。

多數(shù)情況下，血小板不同程度的減少是作為很多疾病的一種伴隨癥狀或并發(fā)癥，并不是以一種單純的疾病形式存在[4]，臨床上只有分清虛實，標(biāo)本兼顧，辨證論治，才能取得較好的療效。