馬駿雄 項良碧

頸椎后路手術(shù)是治療頸椎病和頸椎后縱韌帶骨化癥的常用手術(shù)方法之一，其中最常見的術(shù)式包括兩種：頸椎管擴(kuò)大成形術(shù) ( laminoplasty ) 和頸椎椎板切除減壓融合術(shù) ( laminectomy and fusion )。循證醫(yī)學(xué)證實，這兩種術(shù)式都可以獲得較好的臨床療效，但有部分患者卻在術(shù)后出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹，導(dǎo)致肢體無力、麻木、疼痛等。根據(jù)文獻(xiàn)報道，頸椎后路減壓術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為 5.8% ( 1.4%～18.4% )[1]。然而，目前對 C5神經(jīng)根麻痹的原因尚不完全清楚，但常見的理論推測包括以下幾個方面：( 1 ) 脊髓向背側(cè)漂移后導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉；( 2 ) 椎間孔狹窄；( 3 ) 缺血再灌注損傷；( 4 ) 術(shù)中醫(yī)源性損傷。上述各因素可能單獨或共同參與神經(jīng)根麻痹的病理過程。因此，C5神經(jīng)根麻痹的預(yù)防具有重要的臨床意義。

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道等，針對上述原因總結(jié)出相應(yīng)的預(yù)防措施，以期降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

一、限制脊髓過度向后漂移

頸椎后路手術(shù)后，如果脊髓向后方漂移過多，神經(jīng)根則可能會因過度牽拉而導(dǎo)致麻痹。由于 C5神經(jīng)根位于頸椎前凸序列的頂點位置，此處脊髓漂移的距離最大，同時 C5神經(jīng)根長度較短，更容易因神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致?lián)p傷，所以 C5神經(jīng)根麻痹最為常見。因此，在保證脊髓減壓的前提下，適度限制脊髓的過度漂移有可能降低C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。

1. 頸椎椎板切除減壓融合術(shù)：頸椎后路椎板切除減壓時，如果減壓寬度過寬會導(dǎo)致脊髓過度漂移，增加C5神經(jīng)根麻痹風(fēng)險。研究指出，有限寬度椎板切除減壓可以限制脊髓過度漂移，進(jìn)而降低 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險[2]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，C5水平脊髓的平均直徑約為 13 mm，因此一般情況下減壓寬度達(dá)到 20 mm 即可獲得足夠的減壓效果。但是，這一點也存在一定的爭議。有研究指出，椎板切除寬度與 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率沒有相關(guān)性[3]?？墒牵蠖鄶?shù)學(xué)者仍然認(rèn)為椎板切除寬度越寬，脊髓向后漂移程度越大[4]。因此，在頸椎后路椎板切除減壓時，筆者建議減壓寬度不要過寬，對于一些壓迫不嚴(yán)重的患者，也可以選擇半椎板切除椎管擴(kuò)大成形術(shù)，即術(shù)中僅切除一側(cè)椎板，并切除棘突的基部潛行減壓，往往也可以獲得較好的神經(jīng)減壓效果，同時也可以限制脊髓過度漂移。當(dāng)然，對于壓迫較重的患者，該方法減壓效果可能不足，因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)對影像資料仔細(xì)測量評估。

2. 頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)：單開門椎管擴(kuò)大成形時，開門角度過大可能會導(dǎo)致脊髓過度漂移，增加 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。研究指出，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的開門角度超過 53.5° 時則有可能會出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹[5]。但術(shù)中對開門角度的掌握不能直觀呈現(xiàn)，根據(jù)筆者的臨床實踐經(jīng)驗，單開門術(shù)中可以選擇尺寸偏小的迷你鈦板 ( 例如 8 mm 或 10 mm ) 來限制開門程度，開門后只要脊髓搏動良好且脊髓背側(cè)與掀開的椎板間距離達(dá)到1～2 mm 即可，不要過度掀開椎板，這樣就可以有效降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。

此外，開門方式也可能影響術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，但尚存在爭議。常見的椎管擴(kuò)大成形術(shù)包括兩種，即單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓受力不對稱，導(dǎo)致不對稱的神經(jīng)根牽拉，因此單開門比雙開門的 C5神經(jīng)根麻痹風(fēng)險更高[6]。但是，在單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后開門側(cè)和門軸側(cè)都可能出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉，這與上述理論是不符的。同時也有研究指出，單開門和雙開門術(shù)后的 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率沒有明顯差異[7]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)僅需椎板雙側(cè)開骨槽，比雙開門的三處開槽手術(shù)操作更簡單。此外，單開門門軸側(cè)一旦發(fā)生骨折，可以更換對側(cè)為門軸，但雙開門雙側(cè)骨槽均為門軸側(cè)，一旦骨折可能就需要更改手術(shù)減壓方案，因此單開門手術(shù)的靈活性更強。當(dāng)然，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自身情況選擇最熟悉的手術(shù)方法，無論單開門或雙開門均可以獲得滿意的療效。

3. 頸椎椎板切除減壓融合術(shù)與頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)：既往的臨床經(jīng)驗表明，頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)后的 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低于頸椎椎板切除減壓融合術(shù)[8-9]，這可能與兩種術(shù)式中脊髓漂移的程度有關(guān)。行頸椎椎板切除減壓融合術(shù)時，脊髓背側(cè)失去椎板遮擋，因此有可能出現(xiàn)脊髓過度漂移、牽拉神經(jīng)根。相比而言，頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)時后方椎板得以保留，限制了脊髓過度漂移。因此，對于降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率而言，頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)優(yōu)于頸椎椎板切除減壓融合術(shù)，同時椎管擴(kuò)大成形術(shù)還可以保留頸椎的運動功能節(jié)段。

但是，對于后凸畸形、失穩(wěn)及嚴(yán)重軸性疼痛等情況，傳統(tǒng)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)并不適用。對于這種情況，筆者的經(jīng)驗是選擇一種將兩者結(jié)合起來的手術(shù)方式：頸椎管擴(kuò)大成形 + 融合術(shù)，即在單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的基礎(chǔ)上，同時進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段或全部節(jié)段的固定融合術(shù)，掀開的椎板可以利用絲線懸吊固定于門軸一側(cè)的釘棒系統(tǒng)上。這種方法的優(yōu)勢有 3 點：( 1 ) 保留椎板結(jié)構(gòu)，限制脊髓過度漂移；( 2 ) 門軸側(cè)增加了植骨床面積；( 3 ) 保留的后方椎板結(jié)構(gòu)增加了對脊髓的保護(hù)，同時可以降低后方瘢痕長入椎管。另外，已有文獻(xiàn)證實，頸椎后路椎板減壓、融合時，行選擇性椎管擴(kuò)大成形可以明顯降低 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險[10]。

即使頸椎管擴(kuò)大成形 + 融合術(shù)擁有上述的優(yōu)點，但術(shù)后仍可能出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹。這就說明，固定有可能是術(shù)后發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹的相關(guān)因素之一。筆者認(rèn)為，固定后頸椎活動度丟失，機體無法通過頸椎的體位變化對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)性調(diào)節(jié)，這可能也是椎管擴(kuò)大成形術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低于椎板切除減壓融合術(shù)的原因之一。

二、C4～5 椎間孔狹窄的評估與 C4～5 椎間孔減壓術(shù)

1. C4～5椎間孔狹窄的評估：椎間孔狹窄是 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險因素之一。文獻(xiàn)表明，術(shù)前 C4～5椎間孔狹窄是頸椎后路椎板減壓融合術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的危險因素[9]。椎間孔狹窄后神經(jīng)根受壓，更容易出現(xiàn)減壓后的缺血再灌注損傷[11]。同時，椎間孔內(nèi)神經(jīng)根的機械刺激也可能是 C5神經(jīng)根麻痹的原因之一[7]。因此，術(shù)前對 C4～5椎間孔狹窄的評估具有重要的臨床意義。研究表明，術(shù)前可以通過 CT、MRI、超聲等方法對C4～5椎間孔狹窄進(jìn)行評估[7,12-13]。如果術(shù)前 C4～5椎間孔寬度 ＜ 2 mm ( CT 測量 ) 或 C5神經(jīng)根腫脹 ( 超聲檢查提示神經(jīng)根橫截面積增加 )，則預(yù)示術(shù)后可能出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹。

2. C4～5椎間孔減壓術(shù)：既然術(shù)前 C4～5椎間孔是術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險因素之一，那么術(shù)中進(jìn)行C4～5椎間孔減壓術(shù)就應(yīng)該可以降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。但是，目前對椎間孔減壓仍存在一定的爭議。Katsumi 等[14]報道預(yù)防性雙側(cè) C4～5椎間孔切開減壓術(shù)可以明顯降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。但也有學(xué)者指出，椎間孔切開減壓術(shù)后遲發(fā)性 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率有增高的趨勢[15]。椎間孔擴(kuò)大后，有可能加重脊髓漂移程度，進(jìn)而增加 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險[16]。因此，有學(xué)者指出椎間孔切開減壓術(shù)對神經(jīng)根的作用尚不明確[17]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，受壓的神經(jīng)根更容易因缺血導(dǎo)致麻痹才是椎間孔狹窄容易出現(xiàn) C5神經(jīng)根麻痹的真正原因，所以椎間孔減壓并不能降低 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險，反而會因為減壓后脊髓漂移增加和減壓時醫(yī)源性損傷等原因增加了 C5神經(jīng)根麻痹的可能性。因此，筆者建議，除了術(shù)前證實椎間孔狹窄且存在相應(yīng)神經(jīng)根受壓臨床表現(xiàn)的患者外，不需要常規(guī)進(jìn)行椎間孔減壓術(shù)。

三、其它預(yù)防和治療措施

1. 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測：如果術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可以提前預(yù)測術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹，那么就可以指導(dǎo)術(shù)者提前采取相關(guān)措施，降低 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險。但是關(guān)于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的作用尚存在爭議[18-19]。術(shù)中運動誘發(fā)電位或肌電圖可以檢測出術(shù)后即刻的 C5神經(jīng)根麻痹，但對于典型的術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)的 C5神經(jīng)根麻痹，暫時無法在術(shù)中有效檢測出來，因此神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用與意義尚值得商榷。

2. 避免醫(yī)源性損傷：常見的醫(yī)源性損傷原因包括磨鉆損傷、椎板咬骨鉗減壓操作不當(dāng)及開門折頁側(cè)骨折等。因此，手術(shù)過程中術(shù)者必須仔細(xì)操作，盡量避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。除了磨鉆對神經(jīng)的直接損傷外，磨鉆產(chǎn)熱后導(dǎo)致的熱損傷也是一項不可忽視的危險因素。在應(yīng)用磨鉆對骨質(zhì)進(jìn)行打磨或開槽時，局部溫度可以達(dá)到 70 ℃ 以上，即使常規(guī)進(jìn)行局部滴水降溫，但有時仍不足以帶走殘余熱量，導(dǎo)致局部神經(jīng)受損。因此，有學(xué)者指出，頸椎后路使用磨鉆處理椎板時，應(yīng)用 12 ℃ 的冷鹽水可以增加降溫效果，與 25 ℃ 的常溫鹽水相比，可以明顯降低 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率[20]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，超聲骨刀在神經(jīng)保護(hù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的磨鉆，條件允許時值得推廣。

3. C5神經(jīng)根麻痹的康復(fù)治療：對于 C5神經(jīng)根麻痹尚無特效的治療方法[17]，但臨床上可以應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療 ( 例如低頻治療 )、肌肉強度鍛煉、保持肩關(guān)節(jié)活動度等手段。大多數(shù)的 C5神經(jīng)根麻痹的預(yù)后較好，一般在術(shù)后 1 個月時即有所恢復(fù)，多數(shù)在術(shù)后 6 個月內(nèi)可以得到改善，僅極少數(shù)患者可能終身殘留神經(jīng)功能障礙。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，術(shù)前的相關(guān)病情交代和術(shù)后的積極康復(fù)鍛煉對于患者神經(jīng)根麻痹的恢復(fù)具有重要意義。

總之，在進(jìn)行頸椎后路手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者的術(shù)前情況，合理預(yù)測術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險，選擇適宜的手術(shù)方式，注意術(shù)中的相關(guān)細(xì)節(jié)，以期降低術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。此外，術(shù)者在術(shù)前需要向患者詳細(xì)交代相關(guān)風(fēng)險，加強醫(yī)患溝通，規(guī)避醫(yī)療糾紛。