譚杜勛 譚新宇(通訊作者) 陳 明 葉振東 黃錦斌 姚洲龍

( 1 南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528244 ； 2 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 )

鈍器傷是指由于純器的打擊、碰撞、挫壓等作用所造成的人體損傷。鈍器是指那些無(wú)銳利刃口和尖端的鈍性物體，例如棍棒、錘子、石塊、皮帶、拳頭、足尖等。有些致傷物的鈍性作用面，如斧背、刀背等，也可造成鈍器傷。換句話說(shuō)，鈍器就是本身沒有鋒利刃口、尖端的鈍性物體。利用這種物體,通過(guò)力的作用如挫、壓、撞、擦等各種方式造成人體組織的損傷,就是鈍器傷[1]。.鈍器分布廣泛 、形態(tài)各異 ,導(dǎo)致造成的損傷極為復(fù)雜 ,而鈍器損傷的研究又限于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒⒗щy且受影響因素太多，國(guó)內(nèi)外至今少有全面的突破[2]。 鐵質(zhì)鈍器多屬鐵質(zhì)建工材料 、五金工具和日用品，具有體積小、質(zhì)量大、質(zhì)地硬的特征 。木質(zhì)鈍器分布極廣，甚至隨手可得,具有一定的彈性 。 鈍性管棒根據(jù)質(zhì)地可分為金屬、竹及塑膠等。筆者從1996年1月-2017年1月，親自處理和組織的傷員救治有116例，現(xiàn)將不同的臨床特點(diǎn)與救治方法報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組共 116例, 其中男性 76例 , 女性40例, 年齡10 - 68歲, 鈍器管棒狀傷患者86例，其中金屬管棒傷65例，竹棒傷15例，塑料棒傷6例。鈍器管棒狀傷患者治愈83例，死亡3例，其中2例死于雙側(cè)肺損傷，1例死于多系統(tǒng)損傷所致的多臟器功能衰竭；顱腦損傷30例，頸髓損傷2例，胸部傷16例，四肢損傷35例。非管棒狀的鐵質(zhì)、木質(zhì)鈍器傷共30例，其中非管棒狀鐵質(zhì)損傷11例，木質(zhì)損傷19例；共治愈27例，死亡3例，其中1例在急診手術(shù)的麻醉過(guò)程中死亡，2例死于多臟器功能衰竭，顱腦損傷18例，胸部損傷2例，四肢損傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：門診急診收住入院或從急診直接送入ICU和手術(shù)室手術(shù)的鈍性管棒狀傷與鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 門診簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理或留觀而不需住院治療者不納入本組統(tǒng)計(jì)范圍；尖刀、叉等銳器不列入本研究范圍。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 計(jì)數(shù)資料采用同類型百分率、百分比(%)表示, 計(jì)量資料比較采用 t 檢驗(yàn),P <0.05 為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 鈍性管棒狀傷與鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷的臨床特征：(1)鈍性管棒狀傷臨床特征。①48例(55.8%)鈍性管棒傷患者出現(xiàn)長(zhǎng)條狀皮內(nèi)、皮下出血，中心部位較重，向兩側(cè)逐漸減輕，邊界不清，出血帶寬度較棒本身直徑小。②12例(18.5%)金屬管棒傷患者表皮剝脫較重，在打擊范圍內(nèi)多有條狀表皮剝脫出現(xiàn)。③8例(12.3%)金屬管棒傷患者傷患部位在下肢部位，下肢出現(xiàn)“中空性皮內(nèi)、皮下出血”，中空區(qū)的寬度小于棒本身直徑。④8例(26.7%)管棒狀鈍器顱腦損傷患者出現(xiàn)頭皮挫裂創(chuàng)，兩側(cè)創(chuàng)緣均會(huì)出現(xiàn)“鑲邊”樣挫傷帶；⑤3例(10.0%)管棒狀鈍器顱腦損傷患者出現(xiàn)創(chuàng)緣兩側(cè)的挫傷帶寬度一致。⑥6例(20.0%)管棒狀鈍器顱腦損傷患者出現(xiàn)顱骨骨折，呈線形骨折或“舟狀” 凹陷性骨折損傷。其中3例(10.0%)金屬管棒打擊導(dǎo)致凹陷性骨折，周圍伴有嵌壓性小骨裂。(2)鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷的臨床特征。①鐵質(zhì)鈍器傷中，1例(9.0%)造成擦傷 ,并且擦傷主要集中于創(chuàng)緣 ；木質(zhì)鈍器傷中，8例(42.1%)造成的有條狀 、片狀或梳狀擦傷。②鐵木質(zhì)鈍器顱腦外傷中，13例(72.2%)為鐵質(zhì)鈍器傷，6例(27.8%)為木質(zhì)鈍器傷。其中8例(61.5%)鐵質(zhì)鈍器顱腦傷顱骨內(nèi)外板破壞 , 4例(30.8%)導(dǎo)致頭皮的嚴(yán)重挫滅。木質(zhì)鈍器顱腦傷中，1例(16.7%)出現(xiàn)顱骨外板破壞，沒有出現(xiàn)挫傷。③鐵質(zhì)鈍器造成的13例顱腦骨折中，8例(61.5%)顱骨骨折患者伴有擠壓緣現(xiàn)象 ,5例(38.5%)顱骨骨折患者出現(xiàn)挫裂創(chuàng)及創(chuàng)周組織挫滅現(xiàn)象，1例木質(zhì)鈍器顱腦傷中，則無(wú)擠壓緣現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)及創(chuàng)周組織挫滅現(xiàn)象 。④13例鐵質(zhì)鈍器傷中，3例(23.1%)創(chuàng)內(nèi)內(nèi)遺留鐵銹 、油污或鐵質(zhì)碎片等鈍器遺留痕跡 ，而1例木質(zhì)鈍器傷中，未發(fā)現(xiàn)木屑等遺留物。

3.2 救治治療：鈍性管棒狀傷與鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷的救治措施因損傷部位，損傷程度不同，相對(duì)應(yīng)的救治措施如下：(1)鈍性管棒狀傷與鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷中，90例(77.6%)患者出現(xiàn)出血。出血的救治為：①止血。用止血繃帶止血，注意包扎松緊度及記錄時(shí)間，每隔1小時(shí)放松3-5分鐘；若開放性骨折，按壓骨折兩端，切勿直接按壓于骨折外露處。②體位。出血嚴(yán)重者采取中凹體位以增加回心血量。③保持呼吸道通暢，給氧。④注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。⑤建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。(2)30例鈍性管棒狀顱腦損傷患者與18例鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器顱腦損傷者的救治為：①急救，清暢呼吸道。側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)一側(cè)，口稍朝下，清理口腔分泌物及嘔吐物，或暫將病員舌拉出。②一般處理。密切監(jiān)測(cè)，若有惡化，立即CT掃描。有血腫即手術(shù)清除。顱內(nèi)壓超20mmHg降壓，PaO2低于60mmHg，PaCO2高于55mmHg，氣管切開輔助呼吸。體位：頭高臥位15°-30°。飲食：昏迷或伴惡心嘔吐病員禁飲食，48-72小時(shí)不能進(jìn)食給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。亞低溫治療：嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷、中樞性高熱、顱內(nèi)血腫術(shù)后仍意識(shí)不清者。手術(shù)：顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折，骨片塌陷1cm以上、腦脊液鼻漏、開放性損傷者。(3)2例鈍性管棒狀傷對(duì)頸髓損傷的救治為：①?gòu)?fù)位及固定：頜枕帶牽引或持續(xù)顱骨牽引；寰枕聯(lián)合處頸髓損傷，頭顱在脊柱上方保持中立位。②減輕水腫：甲基強(qiáng)的使用；利尿劑使用(甘露醇)；東莨莨堿盡早使用。③高壓氧治療。④手術(shù)治療：越早越好。(4)16例鈍性管棒狀物導(dǎo)致胸部損傷與2例鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器導(dǎo)致胸部損傷的救治為：①.改善呼吸功能：清除口腔及上呼吸道分泌物；封閉開放性創(chuàng)口；穿刺或引流胸膜腔高壓氣體或大量積血；支持、固定胸壁軟化區(qū)，恢復(fù)胸壁完整性；給氧，必要時(shí)插管或輔助呼吸。②改善循環(huán)：解除心包壓塞，抽除或引流胸膜腔氣體、積血，補(bǔ)足血容量。③手術(shù)：急性心包壓塞，主動(dòng)脈及其弓部或其他大血管破裂，氣管、支氣管破裂，肺廣泛裂傷，胸內(nèi)持續(xù)性出血，胸腹聯(lián)合創(chuàng)傷，食管破裂者。

討 論

鈍性管棒狀物傷與鐵質(zhì)木質(zhì)鈍器傷臨床特點(diǎn)比較，鈍性管棒傷較為多見，其次為鐵質(zhì)鈍性與木質(zhì)鈍性傷?？赡芘c我國(guó)對(duì)槍支和刀具的嚴(yán)管有關(guān)。

鈍器打擊人體造成機(jī)體損傷的過(guò)程符合致傷工具與人體碰撞的功能公式 :(1)公式:F×Δt=m×v從 (1)式中又可得到 (2)式 :F=mv/Δt，公式 (1)、公式 (2)中 F指碰撞沖擊力,m指鈍器致傷物的重量 , v指致傷物初始的碰撞速度 , Δt則指碰撞開始至致傷物靜止的時(shí)間 。由上述公式可知 :致傷物越重 , 碰撞人體瞬間初始速度越大 , 碰撞作用時(shí)間越短 ,碰撞沖擊力就會(huì)越大 ,即對(duì)人體組織 造成的損害越大 。鈍性管棒表面是個(gè)外突的圓弧形，打擊在人體上時(shí)只有部分接觸，且各部位的壓強(qiáng)也不同，因而形成的損傷與非管棒狀木質(zhì)鐵質(zhì)物有所不同.管棒傷既具有刀刃火器等銳性傷所共有的入、出口及相互貫通的傷道 ,又具有鈍性擠壓傷的表現(xiàn) ,可繼發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷[3]。鐵質(zhì)與木質(zhì)鈍器造成骨折形態(tài)也是不相同的，鐵質(zhì)鈍器造成的骨折片小 ,凹陷較深 ,向四周擴(kuò)散的骨裂線少且短 ;木質(zhì)鈍器則造成的骨折片較大,凹陷型骨折較少,骨折也是線性骨折居多 ,向四周延伸的骨折線也較長(zhǎng)[ 4]。筆者認(rèn)為上述損傷特征的原理 :鐵質(zhì)鈍器打擊速度快 ,力量集中 , 使致傷工具具有較大的動(dòng)量 ,對(duì)于顱骨而言 ,就會(huì)遭受較大的沖量 , 使骨內(nèi)外板相繼快速斷裂 ,向外擴(kuò)散的力量較小 ,四周的骨裂也因此細(xì)小 ,并且出現(xiàn)擠壓緣現(xiàn)象 ,而木質(zhì)鈍器則相反。擠壓緣現(xiàn)象指的是在骨折邊緣出現(xiàn)的, 由大體平行的細(xì)小骨裂所組成的一種骨折特征 ,這種損傷形態(tài)的形成機(jī)理與致傷物的質(zhì)地堅(jiān)硬 、質(zhì)量大 、運(yùn)動(dòng)速快 、力量集中有關(guān)[5 ]。擠壓緣形成就是硬質(zhì)鈍器與骨折邊緣骨質(zhì)碰硬擠壓的結(jié)果 ,硬度小的骨質(zhì)被擠壓局部變形 ,形成骨折線邊緣更小的骨折。對(duì)于硬度小于骨質(zhì)的木質(zhì)鈍器 , 盡管對(duì)鈍器施加相當(dāng)大的初速度也可以造成顱骨骨折 ,但當(dāng)它進(jìn)入顱骨骨折區(qū)后 , 木質(zhì)鈍器與骨折邊緣的骨質(zhì)擠壓 、碰撞 ,木質(zhì)鈍器反而被擠壓變形, 骨折邊緣的骨質(zhì)不會(huì)因?yàn)檫M(jìn)一步擠壓而形成小骨裂。鐵質(zhì)相對(duì)于木質(zhì)鈍器形成的挫裂創(chuàng)及創(chuàng)周組織挫滅嚴(yán)重 。 鐵質(zhì)鈍器 ,形態(tài)各異 ,實(shí)踐中常見斧錘類 、棍棒類等 ,交通事故中車輛的每一部分都可以成為致傷物 , 因此人體損傷特征出現(xiàn)各種不規(guī)則形態(tài)時(shí) , 更多提示致傷物系金屬物[6]。 另外，創(chuàng)內(nèi)遺留木質(zhì)纖維 、木屑 ,高度提示致傷物為木質(zhì) , 創(chuàng)腔 內(nèi)遺留鐵銹 、油污或鐵質(zhì)碎片 , 高度提示致傷物為鐵質(zhì)[7 ]。鐵質(zhì)物品如果不是生銹等原因造成的表面粗糙,相對(duì)木質(zhì)物品, 表面較為光滑 , 木質(zhì)的棍棒類、板片類如果不是精細(xì)加工 , 多是表面粗糙 。鐵質(zhì)與木質(zhì)鈍器 ,由于表面粗糙程度的差異,表現(xiàn)在擦傷的損傷形態(tài)上就是鐵質(zhì)物品造成的擦傷較少 ,并且主要集中于創(chuàng)緣;木質(zhì)物體打擊造成的多有條狀、片狀或梳狀擦傷 。頭皮組織覆蓋在硬質(zhì)顱骨表面, 當(dāng)物體打擊致頭皮挫傷時(shí) ,相當(dāng)于顱骨與外來(lái)的物體同時(shí)對(duì)頭皮組織進(jìn)行擠壓。當(dāng)具有良好柔韌性和硬度小于骨質(zhì)的木質(zhì)鈍器作用時(shí), 基于硬度差異, 木質(zhì)鈍器打擊頭顱時(shí)如果沒有較大的初速度,就不能造成頭皮下顱骨的骨折 ;木質(zhì)物體具有良好的柔韌性,受到骨質(zhì)的阻抗很快彈起 ,皮膚受到的擠壓時(shí)間就短 。作為鐵質(zhì)鈍器 ,基于質(zhì)地硬和密度大的特點(diǎn) ,不僅可以輕松突破顱骨骨質(zhì)的阻抗 ,造成了顱骨內(nèi)外板的破壞, 同時(shí)導(dǎo)致頭皮的嚴(yán)重挫滅, ,從頭皮挫傷反映接觸面特征而言 ,鐵質(zhì)鈍器比木質(zhì)鈍器要明顯得多[8]。鐵質(zhì)鈍器接觸面的每個(gè)部分只要接觸皮膚 ,就會(huì)造成相應(yīng)皮膚的挫傷,木質(zhì)鈍器則由于硬度、密度小且柔韌性良好 ,導(dǎo)致造成挫傷的區(qū)域集中于施加力量的中心區(qū)。

不同致傷物在同一機(jī)體部位導(dǎo)致的對(duì)機(jī)體影響基本一致，機(jī)體出現(xiàn)的反應(yīng)與機(jī)體接觸的擊打物體種類關(guān)系不大，僅與機(jī)體受力.壓強(qiáng).動(dòng)能等有關(guān)。也就是說(shuō)，僅與對(duì)機(jī)體造成的嚴(yán)重程度有關(guān)。所以損傷救治處理方法基本相同。鈍性管棒狀異物在接觸軀體時(shí) ,由于截面積均較銳器傷大 ,產(chǎn)生的壓力則小 ,如果沒有巨大的沖擊力 ,是很難突破皮膚屏障的。貫穿傷時(shí)，異物在傷道內(nèi) ,既有對(duì)受傷組織和器官壓迫、止血作用 ,也有可能壓迫氣管、大血管致呼吸困難、組織缺血等不利影響。因此在現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí),必須根據(jù)患者情況正確處理。凡頸 、胸、腹部管棒狀異物在現(xiàn)場(chǎng)一般禁忌拔除。 如有氣管、大血管受壓可調(diào)整異物或軀體方向,改善癥狀,盡快固定異物后送，如異物過(guò)長(zhǎng)或無(wú)法固定,應(yīng)盡快在無(wú)振動(dòng)下鋸斷,金屬異物切勿用電焊割管,以防繼發(fā)燒傷。只有當(dāng)異物位置表淺 ,拔除后可壓迫止血或四肢貫通傷拔除后可上止血帶方可拔除。清創(chuàng)術(shù)時(shí)完全地拔除異物,也可引起活動(dòng)性大出血、氣管誤吸、窒息,造成開放性血?dú)庑睾头闯：粑扒鍎?chuàng)不徹底發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性。