白彩穎 暢 雪 王艷波(通訊作者)

( 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) ， 甘肅 蘭州 730000 )

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的損傷之一，約占兒童全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%以上，多發(fā)于5-12歲兒童期，且男童多見(jiàn)。根據(jù)移位方向和生物力學(xué)機(jī)制的不同可分為伸直型骨折和屈曲型骨折，其中伸直型骨折約占98%。目前對(duì)于兒童Ⅰ型肱骨髁上骨折多行長(zhǎng)臂石膏托外固定，對(duì)于兒童Ⅱ型、Ⅲ型和移位的屈曲型肱骨髁上骨折美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建議應(yīng)行閉合復(fù)位克氏針固定治療。但由于患兒自主協(xié)作意識(shí)較差，缺乏主被動(dòng)功能鍛煉能力，結(jié)束長(zhǎng)期石膏固定后，患兒易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及 Volkmann 缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。而有效的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)則有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。目前早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)理念已植入兒童肱骨髁上骨折康復(fù)中，但未引起患者家屬足夠的重視，并且未形成系統(tǒng)化的方法及步驟?，F(xiàn)就早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在兒童肱骨髁上骨折中的應(yīng)用作一綜述，旨在將早期康復(fù)護(hù)理在兒童肱骨髁上骨折的應(yīng)用中規(guī)范化，以提高患兒康復(fù)效果。

1 概述

1.1 發(fā)生原因：兒童自我管理能力差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，隨著年齡的不斷增加，對(duì)于外界的探索能力與好奇心增強(qiáng)，因此在日常生活中由于參與高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)的幾率增加而更易受到損害。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)報(bào)告顯示：跌落傷及墜落傷是0-5歲和13-15歲兒童第一位傷害原因，占全球0-17歲兒童致死性傷害原因構(gòu)成比的4.2%。國(guó)外有研究調(diào)查兒童骨折常見(jiàn)原因結(jié)果顯示，跌倒約占24%，體育運(yùn)動(dòng)占21%，交通事故占12%。李揚(yáng)等對(duì)國(guó)內(nèi)578名肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，摔倒傷301例(58.1%)；墜落致傷117例(22.5%)，交通事故致傷95例(18.3%)，其他致傷5例(0.9%)。

1.2 肱骨髁上骨折患兒功能恢復(fù)現(xiàn)狀：蘇玉雪等對(duì)98例肱骨髁上骨折患兒分為對(duì)照組和觀(guān)察組，采用Flynn評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。對(duì)照組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率73.47%，觀(guān)察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到95.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且觀(guān)察組患者及家屬滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。呂秀娟將156例患兒同樣分為對(duì)照組與觀(guān)察組，得到結(jié)果觀(guān)察組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率93.59%，高于對(duì)照組70.51%，觀(guān)察組肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率2.56%，低于對(duì)照組20.52%。劉揚(yáng)對(duì)16例學(xué)齡前期肱骨髁上骨折患兒綜合中藥熏洗、手法治療及肌力練習(xí)，按照HSS2(Hospital for Special Surgery Scoring System)肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行綜合康復(fù)治療后16例患兒全部達(dá)到優(yōu)秀。由此可見(jiàn)，無(wú)論是手法復(fù)位還是手術(shù)治療肱骨髁上骨折，在關(guān)注骨折對(duì)位與固定的同時(shí)重視關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)將事半功倍，康復(fù)治療可提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，增加患者滿(mǎn)意度。

1.3 影響患兒功能康復(fù)的因素：(1)自身因素。兒童正處于一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育的階段，骨骼內(nèi)有機(jī)質(zhì)較多，年齡越小，有機(jī)質(zhì)的比例越大，骨折多為青枝骨折，僅是骨皮質(zhì)劈裂。骨的生長(zhǎng)修復(fù)能力與年齡密切相關(guān)，年齡越小，骨骼發(fā)育越不成熟，其代謝生長(zhǎng)的功能就越活躍，因此兒童骨折端的生長(zhǎng)比成人迅速，功能康復(fù)效果也較好。(2)心理因素。由于患兒年齡小，神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)展階段，對(duì)外界刺激耐受能力較差，注意力不能長(zhǎng)時(shí)間集中，當(dāng)患兒因骨折住院接受治療時(shí)，陌生的環(huán)境、骨折后疼痛、對(duì)治療的恐懼使得患兒精神緊張，易激惹哭鬧，不能很好的配合治療與手術(shù)。加之兒童骨折后，軀體疾病的影響導(dǎo)致精神、體力不佳，患兒父母加倍照顧，有求必應(yīng)使患兒依賴(lài)性增強(qiáng)，增加了情緒不穩(wěn)定的觸發(fā)因素。這直接影響到患兒接受治療及功能恢復(fù)。(3)并發(fā)癥。兒童肱骨髁上骨折近期并發(fā)癥有血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括畸形愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量和功能恢復(fù)。肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室綜合征，導(dǎo)致Volkmann 缺血性肌攣縮，造成終身殘疾。早期必須仔細(xì)檢查缺血征象，若出現(xiàn)蒼白、麻木、麻痹癥狀時(shí)，往往患兒神經(jīng)肌肉已發(fā)生不可逆性損傷，從而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兒童肱骨髁上骨折的治療方式多樣，但無(wú)論何種治療方式，其肘內(nèi)翻畸形都不可完全避免，發(fā)生率高達(dá)9%-57%，嚴(yán)重影響了患兒上肢外觀(guān)，還易發(fā)生肱骨外髁骨折。有研究顯示，除對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)的治療與護(hù)理以外，積極防治并發(fā)癥可有效提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患兒生存質(zhì)量。(4)飲食及疼痛。充分的營(yíng)養(yǎng)是組織損傷修復(fù)的必要條件，兒童代謝率高，合理的飲食才能促進(jìn)骨折順利愈合。體內(nèi)99%的鈣和90%的磷均儲(chǔ)藏在骨內(nèi)，因此骨的生長(zhǎng)發(fā)育更離不開(kāi)鈣與磷。在骨折期，鼓勵(lì)患兒多食用新鮮蔬菜、水果以及含鈣高的食物如牛奶、骨頭湯、芝麻、魚(yú)蝦等有助于促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。疼痛是骨折患者首要主訴，兒童年齡小，對(duì)疼痛的耐受能力差，多因無(wú)法耐受骨折帶來(lái)的疼痛而拒絕接受治療與功能鍛煉，拖延時(shí)間而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2 早期康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間：早期功能鍛煉可以起到促進(jìn)血液、淋巴液回流的作用，緩解患肢腫脹，還能有效預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，術(shù)后患肢功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要，應(yīng)盡早進(jìn)行，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始。多項(xiàng)研究結(jié)果主張，康復(fù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)貫穿骨折整個(gè)時(shí)期，在石膏固定期間主要以肌肉等長(zhǎng)收縮和腕手功能訓(xùn)練為主，石膏拆除后以肘關(guān)節(jié)主動(dòng)或輔助活動(dòng)為主。早期緩慢輕柔的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)運(yùn)動(dòng)，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶，肌腱及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，防止其攣縮，并能促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌和循環(huán)，可防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。循序漸進(jìn)，不提倡過(guò)度追求療效而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度1次到位，為患兒增加痛苦，更易造成2次骨折。

3 早期康復(fù)護(hù)理措施

3.1 健康教育：健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要的組成部分，也是一種重要的臨床治療手段。健康教育應(yīng)貫穿于患者就醫(yī)的整個(gè)過(guò)程當(dāng)中。對(duì)于骨折患兒而言，年齡小，對(duì)疼痛的忍耐度與治療的依存性差，往往需要家屬的配合、指導(dǎo)與監(jiān)督?；純杭覍俚慕】邓仞B(yǎng)越高，兒童疾病治療效果越好。但實(shí)際上，多數(shù)骨折患兒家長(zhǎng)僅關(guān)注治療方法、治療效果等，對(duì)于康復(fù)護(hù)理未能足夠重視。有研究報(bào)道，骨折患兒家屬對(duì)于康復(fù)鍛煉知識(shí)的需求僅為74.5%，顯著低于對(duì)治療方法98.2%、疾病預(yù)后100%的需求。因此，對(duì)于肱骨髁上骨折患兒家屬進(jìn)行健康教育刻不容緩。對(duì)骨折患兒根據(jù)其照顧者年齡、文化程度等情況有針對(duì)性的制定健康教育方案，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)護(hù)理的重要性，取得患兒家屬最大程度的配合以提高患兒功能恢復(fù)。唐雪勤等人研究發(fā)現(xiàn)，接受康復(fù)健康教育的患兒及家屬對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、支具及護(hù)具的佩戴、堅(jiān)持健康訓(xùn)練方面的完全依存率和康復(fù)療效均優(yōu)于只接受常規(guī)健康教育的對(duì)照組。

3.2 功能康復(fù)：多項(xiàng)研究報(bào)道了對(duì)肱骨髁上骨折患兒介入早期功能康復(fù)的措施。一般分為3個(gè)階段進(jìn)行：(1)早期鍛煉。即石膏固定術(shù)后1-7天。術(shù)后當(dāng)天，鼓勵(lì)患兒立即行患肢手指、腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，拇指的外展、對(duì)掌練習(xí)。每天進(jìn)行3組，每組10次，每組5-10分鐘為宜。術(shù)后第3天加入肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，以不引起明顯不適為宜，每天3組，每組10次，逐漸增加次數(shù)與時(shí)間，循序漸進(jìn)，以促進(jìn)腫脹消退。(2)中期鍛煉。以術(shù)后1周為始至石膏拆除前，此期患兒疼痛基本消失，功能鍛煉要在原來(lái)的基礎(chǔ)上加大力度，并練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收及小范圍旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但注意不可過(guò)度，練習(xí)時(shí)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每次持續(xù)20秒，每天3組。(3)后期鍛煉。即拆除石膏后，該階段骨折處已有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折斷端相對(duì)牢靠，功能鍛煉主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患兒不負(fù)重進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患兒可將上臂置于桌上，以健側(cè)輔助患側(cè)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸聯(lián)系，每天3次，每次以不超過(guò)15分鐘為宜。隨患兒康復(fù)程度逐漸增加難度與練習(xí)時(shí)間。由于兒童對(duì)于康復(fù)鍛煉的接受度及依存性差，國(guó)內(nèi)有研究者以游戲的方式和音樂(lè)功能鍛煉引導(dǎo)操進(jìn)行功能康復(fù)，并初見(jiàn)成效。

3.3 心理護(hù)理：兒童突然遭受創(chuàng)傷而被迫忍受疾病帶來(lái)的痛苦，加之來(lái)到醫(yī)院這個(gè)陌生的環(huán)境，患兒內(nèi)心充滿(mǎn)恐懼與焦慮，甚至引發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)綜合征(post traumatic stress disorder,PTSD)，兒童PTSD可導(dǎo)致其童年心理障礙，甚至可遷延至青少年和成年人時(shí)期。不同年齡段的患兒對(duì)于創(chuàng)傷的認(rèn)知是不同，身體和心理的反應(yīng)也各有差異，在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上，再根據(jù)每個(gè)患兒個(gè)體情況，制定有針對(duì)性的方案。由于患兒突然受到創(chuàng)傷，父母十分疼惜患兒，因此在治療過(guò)程中穩(wěn)定家長(zhǎng)的情緒也是心理護(hù)理的關(guān)鍵。疏導(dǎo)患兒家長(zhǎng)，積極配合治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以溫和可親的態(tài)度面對(duì)患兒，不可訓(xùn)斥患兒，允許患兒發(fā)泄，多與患兒及家屬交流，給予患兒關(guān)愛(ài)，增強(qiáng)患兒堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)困難的信心。

3.4 疼痛的護(hù)理：小兒骨折后或術(shù)后的疼痛感表現(xiàn)較成人更為嚴(yán)重，是臨床骨科較為棘手的問(wèn)題之一。不同的患兒對(duì)疼痛耐受程度不一樣，表現(xiàn)也不同。患兒在受傷后渴望得到家長(zhǎng)的關(guān)愛(ài)與呵護(hù)，甚至可能虛痛誤導(dǎo)家屬及醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察，與患兒家屬積極溝通，辨別真假痛，防止遺漏早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)。了解疼痛性質(zhì)及程度，確定引起疼痛的病因及伴隨癥狀。若患兒膚溫、膚色、肢端血運(yùn)及肢體遠(yuǎn)端主被動(dòng)活動(dòng)異常，要及時(shí)查明原因，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

3.5 出院指導(dǎo)：患兒在達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后即可出院回家休養(yǎng)。需告知患兒家屬，康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)、持之以恒的過(guò)程，出院后仍需關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。在日常學(xué)習(xí)生活中，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，注意自身安全，防止再次損傷。

4 不足與展望：兒童肱骨髁上骨折是兒童中常見(jiàn)的損傷，發(fā)生率較高，目前對(duì)于治療與手術(shù)方法的研究眾多，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，在患兒骨折初期介入康復(fù)護(hù)理，進(jìn)行功能鍛煉能有效降低并發(fā)癥，提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。然而目前，對(duì)于兒童肱骨髁上骨折的早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用，未制定出相關(guān)指南，在臨床應(yīng)用中，康復(fù)訓(xùn)練方法眾多，取得效果參差不齊。在今后的研究中，將早期康復(fù)護(hù)理在兒童肱骨髁上骨折中的應(yīng)用系統(tǒng)化、規(guī)范化，將對(duì)骨折后并發(fā)癥的防治方面有重大意義。