特日根薩仁，馬利軍*

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭中心醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

急性胸痛是臨床常見疾病，急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、急性主動(dòng)脈綜合（AAS）征是引起胸痛的最常見病因，三者合稱為胸痛三聯(lián)征，具有發(fā)病急、危害性強(qiáng)、短期內(nèi)致死率高的特點(diǎn)[1]。隨著人口的老齡化，胸痛三聯(lián)征患者的發(fā)病率逐年增高，臨床醫(yī)師必須快速準(zhǔn)確地明確病因與疾病類型，并給予相應(yīng)的治療方案。DSA作為胸痛三聯(lián)征診斷的一種檢查手段，存在創(chuàng)傷大及費(fèi)用高等缺點(diǎn)；因此，對(duì)急性胸痛診斷特異性強(qiáng)、無創(chuàng)的CT血管成像技術(shù)成為臨床診斷的首選[2]。

1 急性不典型胸痛臨床診療概況

因急性不典型胸痛起病急、變化快、預(yù)后差，十分兇險(xiǎn)，而目前醫(yī)院專業(yè)分科越來越細(xì)，所以各科室對(duì)待此類就診患者疾病的考慮傾向性也不同。呼吸內(nèi)科的醫(yī)生首先考慮肺栓塞，而進(jìn)行相關(guān)檢查，如D-二聚體、血氧飽和度等，根據(jù)其結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行肺動(dòng)脈CT血管造影檢查。而心血管內(nèi)科醫(yī)生首先考慮冠心病或主動(dòng)脈夾層引起的胸痛可能，故進(jìn)行心電圖、心肌酶及超聲心動(dòng)圖檢查，以上檢查不能確診，然后進(jìn)行DSA檢查。DSA檢查為有創(chuàng)檢查，有相應(yīng)的適應(yīng)癥及禁忌癥，并且對(duì)醫(yī)院檢查設(shè)備要求高，所以并非所有胸痛患者都適合進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

這種排除法檢查模式并非針對(duì)三種疾病同時(shí)檢查，因此診斷所需時(shí)間長(zhǎng)，更有誤診漏診風(fēng)險(xiǎn)，從而錯(cuò)過黃金搶救時(shí)間，嚴(yán)重者造成患者死亡。因此，對(duì)于急性胸痛疾病診斷特異性強(qiáng)、無創(chuàng)的雙源CT一體化成像技術(shù)成為臨床診斷的首選。

2 影像學(xué)檢查方法選擇

2.1 多普勒超聲心動(dòng)圖

該方法可以較簡(jiǎn)便的實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)腔的觀察、主動(dòng)脈腔直徑的變化和其內(nèi)的線狀回聲及真假腔的存在，彩色多普勒血流成像的應(yīng)用可依據(jù)血流的偽彩圖像對(duì)真假腔的判斷提供依據(jù)。但因此檢查易受胸骨、肋骨及心臟搏動(dòng)的干擾，使得對(duì)于分支血管的細(xì)致觀察受到很大約制。唐露[3]的研究結(jié)果顯示對(duì)65例患者進(jìn)行無創(chuàng)心血管超聲檢查的結(jié)果與對(duì)其進(jìn)行綜合檢查結(jié)果的符合率為87.69%，但漏診率達(dá)12.31%。

2.2 磁共振檢查

磁共振檢查方法屬于無創(chuàng)檢查，具有高組織分辨率、無電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，無信號(hào)衰減以及可同時(shí)評(píng)估形態(tài)及功能等優(yōu)點(diǎn)，可確切分析心內(nèi)膜和心外膜下的心肌灌注、部分冠狀動(dòng)脈阻力和舒張期灌注時(shí)間，并可直接顯示肺血管內(nèi)的血栓及肺栓塞所致的灌注減小區(qū)，可確診肺栓塞，但對(duì)段以下水平的肺栓塞診斷價(jià)值較有限。且較大劑量的釓對(duì)比劑可能會(huì)在腎功能不全患者中引起不良反應(yīng)的同時(shí)，影響信號(hào)處理。

2.3 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影作為血管性疾病診斷的主要檢查手段，臨床診斷陽性率高，但是也存在一些不可避免的弊端，例如，該檢查方法是一種有創(chuàng)性檢查，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，會(huì)給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，且檢查費(fèi)用及檢查時(shí)間較CT血管造影均處于劣勢(shì)，對(duì)于評(píng)估斑塊形態(tài)及性質(zhì)具有局限性。因此，尋找一種診斷價(jià)值高，對(duì)患者接受度高，能為臨床醫(yī)師提供有效、準(zhǔn)確的檢查方法是目前所主要解決的問題。

2.4 多排螺旋CT成像

多排螺旋CT血管成像已成為檢查冠狀動(dòng)脈有無狹窄、有無肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層的一項(xiàng)主要的無創(chuàng)性手段。并可以清楚地辨別血管內(nèi)穩(wěn)定及不穩(wěn)定斑塊，更好的描述斑塊的形態(tài)學(xué)特征。但由于多排螺旋CT為分段掃描，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈三次掃描，分別成像，所以輻射劑量及造影劑用量明顯高于一體化成像。輻射劑量對(duì)各個(gè)年齡段的群體均可產(chǎn)生危害，且隨著輻射劑量的增加，造成放射線相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)比劑用量的增多導(dǎo)致對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。CIN是醫(yī)院獲得性急性腎損傷主要原因之一，占據(jù)了所有醫(yī)院獲得性腎損傷的11%。因此，在滿足圖像質(zhì)量的前提下，通過調(diào)節(jié)參數(shù)降低輻射劑量及合理使用更低濃度的對(duì)比劑以降低患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

2.5 雙源CT一體化成像

雙源CT一體化成像一次掃描可以同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，避免重復(fù)多次檢查，減少對(duì)比劑用量，降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率，且減少輻射劑量。在隋昕等[4]的研究中用回顧性分析方法探討雙源CT對(duì)低劑量掃描和圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示雙源CT的輻射劑量和圖像噪聲明顯低于多排螺旋CT。采用迭代算法進(jìn)行圖像后處理，冠狀動(dòng)脈重建采用 Circulation 軟件術(shù)對(duì)于降低鈣化斑塊的偽影有明顯優(yōu)勢(shì)，檢出血管斑塊及狹窄的準(zhǔn)確率高于常規(guī) CCTA，并且能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管支架術(shù)后腔內(nèi)的情況。雙源CT一體化成像不僅能通過軸位圖像顯示肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的栓子，通過多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）重組可以顯示肺動(dòng)脈管腔內(nèi)栓子長(zhǎng)軸，且提高了軸位肺動(dòng)脈圖像顯示質(zhì)量，提高了檢測(cè)亞段肺栓塞的靈敏度。另外還可以調(diào)節(jié)參數(shù)觀察周圍肺內(nèi)的馬賽克征、楔形梗死灶及胸腔積液等征象。對(duì)于主動(dòng)脈夾層引起的胸痛，圖像后處理可以任意角度觀察夾層的范圍及形態(tài)，還可以顯示內(nèi)膜片、真假腔及破口位置和形態(tài)，對(duì)主動(dòng)脈夾層準(zhǔn)確分型。在鄭天輝等[5]的研究中,也對(duì)比了雙源CT與多排螺旋CT在掃描肺動(dòng)脈的應(yīng)用，結(jié)果也表明，雙源CT能夠大大縮短掃描時(shí)間，提高檢查效率，且耗費(fèi)更少的對(duì)比劑劑量降低有效輻射卻獲得更高的成像質(zhì)量，綜合提高診斷有效率。

3 小結(jié)與展望

急性胸痛病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)，胸痛三聯(lián)征一體化成像技術(shù)以為臨床醫(yī)師提供及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠的診斷信息為特點(diǎn)，對(duì)提高患者及時(shí)就診、且降低病死率均十分關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于雙源CT低劑量一體化成像技術(shù)的研究，有待進(jìn)一步深化樣本量小、缺乏多中心研究和公認(rèn)可行的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法。但雙源CT在管球性能、迭代重建模式及雙能量功能方面的明顯改進(jìn)，將為其臨床應(yīng)用開拓更廣泛的空間。