謝 戈，郭 勇

（解放軍陸軍第955醫(yī)院內(nèi)科，西藏 昌都 854000）

心血管疾?。–VD）是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者死亡的首要原因。終末期腎臟病患者高血壓十分常見，發(fā)病率為70%～90%，多數(shù)終末期腎臟患者的心血管疾病與高血壓相關(guān)，高血壓是影響血液透析（HD）患者生存質(zhì)量和存活率的主要危險因素之一，糾正高血壓，維持HD患者血壓平穩(wěn)尤為重要。我院地處海拔3200米的高原地區(qū)，因其含氧量低，氣候干燥，在HD患者中，高血壓的發(fā)生率更高及對心血管系統(tǒng)的損害更加嚴重。我科血液透析室收治的血液透析患者中發(fā)生難治性高血壓，淺談治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

慢性腎功能不全尿毒癥期患者50例在我科行常規(guī)血液透析，均為藏族，其中，男37例，女13例，年齡15～76歲，平均年齡58歲，高血壓性腎病12例，余為其它疾病腎損害。在治療期間均有不同程度高血壓史，按標準有診斷15例在治療期間為難治療性高血壓。

1.2 治療

（1）患者均為藏族，要給患者及其家屬講解血液透析患者生活規(guī)律，改變其飲用酥油茶的飲食習慣，因酥油茶含有大量水、食鹽、及茶類物質(zhì)，都不利于控制血壓。

（2）對患者實行心理疏導，包括家人的關(guān)心；病友之間相互交流；醫(yī)護人員定期集中講解控水、飲食等生活中的小常識，使患者積極配合血液透析治療。

（3）根據(jù)患者近期癥狀、體征及輔助檢查，調(diào)整好干體重，充分血液透析，每周三次，每次4小時的情況下，根據(jù)患者病情適當延長至每次4.5～5 h的透析時間，根據(jù)患者經(jīng)濟情況，每月行1～2次血液灌流。

（4）個體使用降壓藥物：15例患者均首先選擇使用長效鈣離子拮抗劑（BBC），血液透析時BBC藥物不受影響，藥效可以平穩(wěn)保持，在此基礎上加用血管緊張素受體抑制劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），還可加用β受體阻滯劑，根據(jù)患者病情調(diào)整用量，均盡量使用長效降壓藥物。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療1～3個月，11人血壓平穩(wěn)下降，到達理想血壓，繼續(xù)行常規(guī)血液透析治療；2人并發(fā)腦出血，經(jīng)搶救無效死亡；2人無改善，轉(zhuǎn)入平原地區(qū)醫(yī)院，經(jīng)血液透析、血液灌流及血液透析濾過等綜合治療后，血壓下降，達到理想血壓后返回高原，繼續(xù)在我科行常規(guī)血液透析治療。

3 討 論

難治性高血壓的概念：美國高血壓預防治療最新指南（JNC7）提出：服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍大于等于140/90 mmHg，發(fā)生率5%～18%；高血壓最佳治療（HOT）研究7%。HD難治性高血壓目前沒有明確定義，有人提出：HD患者在達到“干體重”后，經(jīng)合理用三種以上降壓藥，血壓仍未降至靶目標水平。HD患者難治性高血壓的病因：（1）心理因素；（2）未達到干體重；（3）HD患者血管舒張功能受損；（4）降壓藥使用不當；（5）動脈鈣化，僵硬度增加；（6）動脈血管狹窄或畸形；（7）PTH增加；（8）促紅素的使用；（9）透析相關(guān)性。維持性血液透析患者的血壓控制好壞，直接影響患者的生存質(zhì)量，加強宣教，健康飲食，提高患者依從性是至關(guān)重要因此，在對高原地區(qū)（HD）患者難治性高血壓治療要注意心下幾點：

（1）科學制定“干體重”：“干體重”是反應患者的真實體重，根據(jù)患者透析后的癥狀、血壓和近期的檢查，結(jié)合患者的生活，動態(tài)制定出“干體重”。

（2）對患者實行科學“管理”：1）自我管理：要引導患者正確認識自身疾病，有積極樂觀的生活態(tài)度，自覺配合血液透析治療；2）家庭管理：家庭成員要多陪伴患者，鼓勵患者在透析后4小時，多做力所能及的事，使患者回歸家庭，回歸社會，要讓患者感覺到在家庭中是不可缺少的一員而不是家庭及社會的負擔。3）醫(yī)務人員管理：利用微信及院內(nèi)集中等平臺，給患者講解透析中的飲食注意事項，對控水、控鹽、控鉀、控磷等小知識。對醫(yī)從性好的患者給予鼓勵，并請其向病友講解心得，對醫(yī)從性差的患者要從心理上多做工作，同時也要指出缺點，要求患者配合血液透析治療。

（3）充分血液透析：在常規(guī)血液透析過程中，根據(jù)病情適當延長單次透析時間，可使單位時間超濾量波動小而影響血壓波動。

（4）糾正貧血：血液透析患者貧血多發(fā)，在高原地區(qū)因空氣含氧量低，易刺激骨髓造血功能，因此在糾正貧血時，使用促紅細胞生成素及鐵劑、葉酸等藥物時，根據(jù)患者血紅蛋白即時調(diào)整用量，宜使患者血紅蛋白保持在100～110 g/L。

（5）降壓藥物的使用：

1）同時考慮降壓效果與副作用；2）注意藥物的透析清除率；3）選擇劑型與給藥時間；4）透析時血壓是否下降；5）某些長效藥物可每周3次透析后給藥。