莊化迪 (綜述)，趙菊花 (審校)

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州，646000；2.南充市中心醫(yī)院，四川 南充，637000）

尋常型痤瘡是皮膚科門診常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，青少年的發(fā)病率較高[1]。該病具體的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，可能與雄激素增加所導(dǎo)致的皮脂腺功能亢進(jìn)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管口的異常角化、痤瘡丙酸桿菌的定植、繼發(fā)炎癥反應(yīng)四大因素有關(guān)[2]。依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級(jí)，而不同的分級(jí)也為痤瘡的治療提供了依據(jù)。該病選擇的治療方式多種多樣，輕度痤瘡可選用外用藥物，而中重度痤瘡可選用四環(huán)素類抗生素、維A酸類藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物，隨著細(xì)菌耐藥性的增多和口服藥物產(chǎn)生的各種副作用，對(duì)不耐受或不愿意甚至對(duì)系統(tǒng)用藥有禁忌癥的患者，物理治療則是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，目前痤瘡的所有光電治療中，光動(dòng)力是證據(jù)最為充足的治療手段。

1 光動(dòng)力治療中重度痤瘡概述

光動(dòng)力治療(Photodynamic Therapy，PDT)是一種結(jié)合光敏劑、光源和組織內(nèi)分子氧，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)生成活性氧以實(shí)現(xiàn)對(duì)靶組織的選擇性損傷的治療方法[5]。其治療原理是[6]，光敏劑被異常增生的皮脂腺攝取，并在皮損及其附近生成并蓄積強(qiáng)光敏劑原卟啉Ⅳ(PpⅣ)，PpⅣ經(jīng)特定波長光照后，產(chǎn)生單線態(tài)氧和自由基，誘發(fā)細(xì)胞凋亡或死亡，從而抑制皮脂腺的功能。目前已有大量的臨床研究說明光動(dòng)力療法能夠有效治療多種癌前皮膚病變、皮膚腫瘤、尖銳濕疣及中重度痤瘡等[7]。Hongcharu等[8]在2000年使用PDT治療炎癥性痤瘡，為后來學(xué)者提供了光動(dòng)力治療痤瘡的新思路。在光動(dòng)力治療中重度痤瘡的近20年，國內(nèi)外大量臨床試驗(yàn)證實(shí)光動(dòng)力療法是一種安全有效的治療中重度痤瘡的方法。

2 光動(dòng)力治療痤瘡的機(jī)制

目前研究光動(dòng)力療法在痤瘡發(fā)病的四大環(huán)節(jié)均有一定的作用：①作用于皮脂腺，造成皮脂腺可逆性損傷，減少皮脂分泌：皮脂腺攝取的5-ALA進(jìn) 行轉(zhuǎn)化、生成PpIX，當(dāng)接受特定波長的光源照射后，PpIX被激活，發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)進(jìn)而損傷皮脂腺[9]。②改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過度角化，改善毛囊皮脂腺開口的阻塞。③直接殺滅痤瘡丙酸桿菌：光化學(xué)反應(yīng)生成的大量單態(tài)氧與自由基，可以破壞痤瘡丙酸桿菌胞膜導(dǎo)致其死亡。一項(xiàng)體外研究表明，當(dāng)ALA濃度達(dá)到3.6g/L及以上，用紅光照射15 min，可完全抑制P.acnes 的生長，且ALA的抑菌作用與其濃度呈正相關(guān)[10]；④另外，Kim等[11]發(fā)現(xiàn)PDT可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的表達(dá)，包括IL-1、IL-2、TNF-α，以及成纖維細(xì)胞分泌的MMP-1和 MMP-3。

3 光敏劑

3.1 光敏劑的種類

理想的光敏劑應(yīng)具備的特點(diǎn)[12]：對(duì)機(jī)體毒副作用小，能被異常增生的組織特異性吸收后在一定波長的光源激發(fā)后產(chǎn)生大量細(xì)胞毒性物質(zhì)，且剩余物能被快速清除。目前用于臨床的光敏劑有：5-ALA及其甲基化物甲基氨基酮戊酸（MAL），其它新型光敏劑還有葉綠素、吲哚菁綠、脂質(zhì)體亞甲藍(lán)等[13]。ALA是一種天然行水性小分子化合物，容易滲透到皮損處, 本身無光敏性，其代謝產(chǎn)物PpIX有光敏性。MAL具有更好的親脂性，不良反應(yīng)更小，Wiegell等[14]通過ALA-PDT與MAL-PDT比較，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當(dāng)，但MAL副作用更輕，可能與其是脂質(zhì)體，更能特異性被病變皮脂腺吸收有關(guān)。Wang等[15]用納米顆粒形式的光敏劑治療痤瘡，不僅照光時(shí)間短,并且對(duì)治療痤瘡展現(xiàn)了巨大的潛力。但目前這些新型光敏劑尚未形成商業(yè)化產(chǎn)品，還未在臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 光敏劑濃度的選擇

對(duì)于光敏劑濃度[16]，中國皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚激光亞專業(yè)委員會(huì)推薦的5-ALA應(yīng)用于治療尋常性痤瘡的濃度在2.5%-10%之間。國外治療痤瘡光敏劑濃度甚至為20%。目前光動(dòng)力療法（PDT）的治療效果與光敏劑的濃度關(guān)系仍需要進(jìn)一步試驗(yàn)驗(yàn)證[17]。Yin 等[18]用5%、10%、15%、20%四種濃度的ALA治療痤瘡，結(jié)果證明高濃度ALA治療效果比低濃度更為有效，但不良反應(yīng)也隨之增加。而Ma等[19]表明5%的ALA可能ALA-PDT治療重度痤瘡最適合的ALA-PDT濃度參數(shù)。李飛等[20]用3.6%ALA治療重度痤瘡患者認(rèn)為低濃度的光敏劑、短時(shí)間的封包、紅光為光源的PDT 能有效地治療痤瘡的炎性皮損及囊腫。

4 敷藥時(shí)間的選擇

合理的敷藥時(shí)間能是光敏劑導(dǎo)致皮脂腺產(chǎn)生足夠的PpIX產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，避免向周圍組織進(jìn)一步滲透而導(dǎo)致光毒性。臨床上一般的敷藥時(shí)間為1-3小時(shí)，有學(xué)者表明[21]，敷藥時(shí)間越長，痤瘡的清除率越高。但是時(shí)間越長，藥物吸收產(chǎn)生的PpIX越多，不良反應(yīng)也就越多[22]。因?yàn)橹委燄畀彆r(shí)ALA吸收的靶組織是皮脂腺，所以短療程敷藥既可以達(dá)到療效也可以減少不良反應(yīng)。

5 光源的選擇

根據(jù)PpIX吸收光譜曲線，藍(lán)光的光譜是激活PpIX最有效的光源，紅光穿透皮膚厚度較藍(lán)光深，臨床上多采用紅光作為光動(dòng)力療法的光源[23]。IPL（強(qiáng)脈沖光）也是常用的光源，其波譜較寬（560-1200nm)，也可激活PpIX而破壞皮脂腺。Mei等[24]對(duì)41例病人進(jìn)行四次光動(dòng)力治療，得出以IPL為光源的光動(dòng)力療法相比單獨(dú)IPL光療有效率更高。Zhang等[25]采用不同光源（紅光與IPL）的PDT治療痤瘡患者，表明兩者光源治療尋常型痤瘡均有效，紅光-ALA-PDT療效更好，因?yàn)榧t光漂白PpⅨ更有效，而IPL-ALA-PDT不良反應(yīng)少，耐受性好。Kwon等[26]研究利用日光作為光動(dòng)力的光源治療痤瘡，也取得了一定的療效，其方便且疼痛更輕微，有可能成為新的光源，但自然光難以到達(dá)皮脂腺深度，光照強(qiáng)度及時(shí)間難以控制，還需要進(jìn)一步研究證明其有效性及相關(guān)機(jī)制。

6 治療方案

6.1 常見治療方案

目前2011年版5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尋常痤瘡的共識(shí)[27]推薦其治療方案為：將5-氨基酮戊酸（5-ALA）配置成5%的溶液或者凝膠后避光敷藥1小時(shí)(封包的時(shí)間可依據(jù)情況進(jìn)一步調(diào)整)，采用LED光動(dòng)力治療儀紅光(633±10)nm，照光20min(可作個(gè)體化調(diào)整)，照光劑量(72-126)J／cm2，照光距10cm。治療3～4次為1個(gè)療程，推薦治療間隔為1周，最多不宜超過4周。治療后隨訪3～6個(gè)月。

6.2 光動(dòng)力聯(lián)合藥物

6.2.1聯(lián)合口服藥物目前光動(dòng)力單獨(dú)治療痤瘡已經(jīng)取得良好療效，但仍有研究表明，聯(lián)合一些藥物能增加其療效。Xu[28]在治療中重度痤瘡患者發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素PDT比單獨(dú)米諾環(huán)素療效可靠，有助于改善中重度痤瘡患者生活質(zhì)量。傅珊虹等[29]認(rèn)為5% 5-氨基酮戊酸光動(dòng)力聯(lián)合小劑量、短療程阿維A治療中、重度痤瘡在消除炎癥、改善毛囊異常角化及抑制皮脂腺分泌等方面同時(shí)起效，能在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)中、重度痤瘡起效，遠(yuǎn)期療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，可為一種治療中、重度痤瘡的新選擇。朱世文[30]將PDT聯(lián)合復(fù)方甘草酸甘治療中重度痤瘡，利用其抗炎作用，既增加了療效，又減少了PDT的副作用。張雪梅等[31]在ALA-PDT治療前進(jìn)行皮皮損內(nèi)注射強(qiáng)的松龍聯(lián)合2%利多卡因，在增加5-ALA的透皮吸收同時(shí)也減輕了患者治療過程中的疼痛不適，同時(shí)強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射有助于囊腫的迅速吸收或縮小。還有一些聯(lián)合中藥制劑如丹參酮和一些湯劑取得了不錯(cuò)的結(jié)果。

6.2.2光動(dòng)力聯(lián)合其它物理治療陳敏[32]將光動(dòng)力聯(lián)合果酸治療中重度痤瘡，果酸可糾正毛囊導(dǎo)管口的異常角化從而加強(qiáng)ALA 的吸收，使光動(dòng)力發(fā)揮更有大效應(yīng)，兩者聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用，有效治療痤瘡并減復(fù)發(fā)。湯怡等[33]用CO2激光多點(diǎn)打孔開放成熟囊腫竇道及結(jié)節(jié)囊腫，徹底引流和清理膿性分泌物，再行光動(dòng)力，結(jié)果顯示超脈沖CO2激光聯(lián)合ALA-PDT較單純ALA—PDT治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡療效好，復(fù)發(fā)率低。Qureshi[34]在光動(dòng)力治療前使用非剝脫性1550nm激光處理炎癥性及囊腫性痤瘡患者表明其加強(qiáng)了光敏劑的滲透從而提高療效。目前聯(lián)合光動(dòng)力與各種物理治療增加了光動(dòng)力的療效，但協(xié)同治療的同時(shí)也不可避免增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故需要我們?cè)谂R床上根據(jù)患者的情況權(quán)衡取舍。

7 不良反應(yīng)及其處理

文獻(xiàn)報(bào)道[35]，大部分病人都能夠很好的耐受，治療過程中常見的不良反應(yīng)為疼痛，以及術(shù)后的紅斑、水腫、滲出，其他副作用是罕見的，如疤痕、色素變化等，累積PDT所導(dǎo)致癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也未被證實(shí)。不良反應(yīng)通常與照射部位、光敏劑的濃度及光照強(qiáng)度有關(guān)。在治療期間產(chǎn)生的疼痛不適感，可通過減少光照能量密度解決。為減輕因紅光引起真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致的紅斑、水腫，治療結(jié)束后立即進(jìn)行冰敷或者冷噴。部分患者照射部位色素沉著是一過性的，一般于治療后1月可自行消退。

8 總結(jié)與展望

光動(dòng)力是一種安全可靠、可重復(fù)性好、無系統(tǒng)不良反應(yīng)的治療中重度痤瘡方法。目前遵守“首次低濃度、短時(shí)間、之后逐漸遞增”的痤瘡治療原則取得了較好的臨床療效。隨著光動(dòng)力的發(fā)展，許多與光動(dòng)力有關(guān)的新的治療中重型痤瘡方式應(yīng)運(yùn)而生。但目前是一些小樣本量的研究，為我們提供了新的思路，還需要更多多中心、大樣本研究區(qū)進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性及有效性。