柴勝武 趙剛 單勇 劉麗 孟子越

鎳是由礦石經(jīng)選礦、熔煉和電解等生產(chǎn)過(guò)程加工而成的有色金屬,毒理學(xué)研究表明鎳系微毒。電解是電解鎳生產(chǎn)的最后一道工序:鎳電解液溶液中的鎳離子(Ni2+)從陰極上獲得2個(gè)電子后以金屬固態(tài)在陰極上析出,成為電解鎳的最終產(chǎn)品。鎳電解液是一種混合性化學(xué)液體,一般溫度為60～70℃,含鎳65～75 g/L,銅0.4～0.8 g/L,鐵0.6 g/L,鈷0.1～0.25 g/L,鋅0.001～0.002 g/L,以及硫酸鎳、硫化鎳等。自Bridge1993首次報(bào)道威爾士Clgdck煉鎳廠工人的呼吸系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率增高以來(lái),鎳及其化合物的毒性、致癌性受到廣泛關(guān)注[1]。但尚未見(jiàn)有關(guān)鎳電解液燒傷的報(bào)道。筆者對(duì)1988年2月至2017年2月甘肅省金昌市中心醫(yī)院燒傷整形科共收治的352例鎳電解液燒傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其治療效果,以期能為其臨床有效治療提供參考。

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):將所有患者中正式職工并明確為鎳電解液燒傷的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非正式職工人員。(2)Ⅰ°燒傷和創(chuàng)面合并其他皮膚疾病造成燒傷的患者。共納入352例鎳電解液燒傷患者為研究對(duì)象。樣本確認(rèn)全部來(lái)自于金川公司鎳電解車間燒傷工人,其中男性327例,女性25例;年齡18～42歲,平均29.6歲。燒傷部位:下肢218例,上肢45例,軀干部位89例。燒傷面積為12%～36%。燒傷嚴(yán)重程度:淺Ⅱ°燒傷218例,深Ⅱ°燒傷102例,Ⅲ°燒傷32例。

二、治療方案

1. 創(chuàng)面處理:352例燒傷患者中,278例(79.0%)在現(xiàn)場(chǎng)立即采用清水沖洗,沖洗時(shí)間1～25 min;74例(21.0%)未采用清水沖洗。所有患者于傷后1～2 h入院。入院后予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧,創(chuàng)面再次采用水溫為20℃左右的流水持續(xù)沖洗30 min,然后再用0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗創(chuàng)面3～4次。對(duì)于309例淺Ⅱ°～ 深Ⅱ°燒傷患者的創(chuàng)面,除采用上述清洗處置外,還需要予外用氯霉素粉+凡士林油紗包扎,并定期換藥;對(duì)于43例Ⅲ°燒傷的患者,創(chuàng)面清洗后則待患者生命體征平穩(wěn)(約傷后3 d)再采用切痂+網(wǎng)狀皮、郵票皮或微粒皮移植治療修復(fù)創(chuàng)面[2]。值得注意的是,不同的皮膚移植方法對(duì)植皮修復(fù)效果有非常大的影響[3],因此應(yīng)針對(duì)患者的具體情況慎重選擇合適的移植方式和皮源[4]。

2.全身治療:為了加速體內(nèi)毒性物質(zhì)排出,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,所有患者均予以補(bǔ)液+利尿治療,保持尿量在100 mL/h左右。預(yù)防及進(jìn)行抗感染治療時(shí)盡可能選擇對(duì)肝腎功能損害較輕的抗菌藥物。與此同時(shí),予以全身支持治療及保護(hù)臟器功能的藥物治療。

3.觀察指標(biāo):本研究病人治療過(guò)程中定期換藥,觀察記錄創(chuàng)面面積、深度、肉芽生長(zhǎng)情況及創(chuàng)周紅腫范圍的變化,監(jiān)測(cè)患者尿量,血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)及凝血變化情況。按VRS方法記錄患者疼痛程度的變化。同時(shí)觀察患者神經(jīng)精神變化,有無(wú)頭暈、頭痛、惡心等。

二、結(jié)果

本組352例患者中,在現(xiàn)場(chǎng)立即采用清水沖洗的278例患者疼痛感明顯減輕,74例未采用清水沖洗者的創(chuàng)面污染較重,疼痛劇烈。入院后,出現(xiàn)食欲減退、腹瀉185例(52.6%),咳嗽94例(26.7%),輕度頭暈、惡心95例(26.1%),混合癥狀22例(6.2%),上述所有癥狀在對(duì)癥治療5～7 d內(nèi)緩解。經(jīng)換藥,309例淺Ⅱ°～ 深Ⅱ°燒傷患者的創(chuàng)面分別于傷后15～42 d愈合;43例Ⅲ°燒傷患者經(jīng)手術(shù)治療后創(chuàng)面的平均愈合時(shí)間為(29.2±14.5)d。所有患者經(jīng)3～24個(gè)月出院后隨訪證實(shí)創(chuàng)面愈合良好,無(wú)功能性障礙。

三、討論

1.鎳電解液的毒理:鎳化合物可經(jīng)多種途徑進(jìn)入人體,通過(guò)膜屏障后與組織細(xì)胞內(nèi)的生物分子相互作用,產(chǎn)生各種毒效應(yīng)。正常情況下,成人體內(nèi)鎳含量大約為10 mg,血液中鎳含量約為0.11 μg/mL。鎳攝入過(guò)多可導(dǎo)致中毒,引起炎癥、神經(jīng)衰弱、免疫系統(tǒng)紊亂、降低生育能力、致畸、致癌、致突變等。流行病學(xué)調(diào)查資料表明:鎳電解車間的平均濕度為70%左右,平均溫度為30℃(21～40℃)。車間空氣中的鎳濃度平均值為0.1307 mg/m3,超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(0.005 mg/m3)26倍;硫酸霧濃度平均值達(dá)20.1 mL/m3,超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(2 mL/m3)14倍。所以,當(dāng)空氣中的鎳鹽、硫酸鎳等成分達(dá)到一定濃度時(shí),可直接對(duì)工人的皮膚產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致鎳皮炎或鎳癢癥,并影響皮膚的顏色[5]。

2.鎳電解液燒傷的特點(diǎn):電解鎳在生產(chǎn)中,工人是站在鎳電解液槽上來(lái)回走動(dòng)工作的,不慎墜入充滿電解液的電解槽中是最常見(jiàn)的致傷原因,故鎳電解液燒傷患者以下肢及軀干部損傷多見(jiàn)。由于電解槽平均深度僅有約1.4 m,墜入工人可以最快速度脫離,因此,多數(shù)患者的創(chuàng)面較淺,以淺Ⅱ°～深Ⅱ°燒傷為主。此外,鎳電解液的溫度為60～70℃,含有鎳、銅、鐵、鈷、鋅等金屬離子、硫酸(<0.25 g/L)及硫酸鎳、硫化鎳等鎳化合物[6],當(dāng)人體被鎳電解液燒傷后,多種金屬離子和鎳的硫化物可能通過(guò)燒傷創(chuàng)面吸收到體內(nèi)。所以，為了減少傷后有毒有害物質(zhì)的吸收,積極沖洗創(chuàng)面與早期切痂處理尤為重要。

3.治療:傷后及時(shí)脫去被鎳電解液浸濕的衣物,并采用流水沖洗非常重要,此舉除了能及時(shí)清除附著在燒傷創(chuàng)面的鎳電解液外,還利于局部降溫,減輕熱力致傷程度[7]。本組患者中經(jīng)清水沖洗創(chuàng)面的疼痛感明顯減輕,而未使用清水沖洗者則疼痛劇烈。入院后再次以流水持續(xù)沖洗,其目的是進(jìn)一步清除創(chuàng)面上殘留的鎳電解液,阻止其對(duì)皮膚的持續(xù)損害。對(duì)于淺Ⅱ°～ 深Ⅱ°燒傷患者,應(yīng)徹底清除創(chuàng)面殘余污染物,水泡破潰后應(yīng)盡早以輔料包扎;但對(duì)于Ⅲ°燒傷的患者,則應(yīng)盡早實(shí)施切痂手術(shù)以盡可能減少鎳及其化合物的吸收,術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面面積大小選擇自體網(wǎng)狀皮、郵票皮或微粒皮移植進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[8]。入院后進(jìn)一步高級(jí)支持治療應(yīng)本著個(gè)體化的宗旨,依據(jù)燒傷治療的基本原則進(jìn)行抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理、抗休克、植皮、防治并發(fā)癥等治療;根據(jù)燒傷面積,予以全身支持治療和肝腎功能保護(hù)[9];邊補(bǔ)液、邊利尿,保持尿量≥100 mL/h以加快毒物從尿中排出,對(duì)于急性鎳中毒患者可早期應(yīng)用二乙基二硫代氨基甲酸鈉進(jìn)行拮抗治療,盡量降低鎳對(duì)人體健康的毒性作用;同時(shí)對(duì)其基礎(chǔ)慢性疾病采取相應(yīng)治療措施[10]。

鎳電解液燒傷在臨床中并不多見(jiàn),多集中于與之相關(guān)化工企業(yè),但鎳電解液燒傷有其潛在危害性,且臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)往往不足,臨床上應(yīng)予以重視。因本院條件所限,未在患者治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者全血鎳及尿鎳的濃度變化,對(duì)其代謝過(guò)程未做進(jìn)一步研究,是本研究的不足之處。因鎳電解液溫度一般不超過(guò)70℃,加之患者接觸時(shí)間短,鎳電解燒傷早期治療效果較好,大多14 d內(nèi)愈合,就診時(shí)間越晚,治療難度及遺留后遺癥的可能性越大。所以加強(qiáng)工廠與醫(yī)院的聯(lián)系,受傷病人直送醫(yī)院綠色通道,可以顯著增加患者受益。因本院曾屬職工醫(yī)院,研究中所有病人均在1h內(nèi)送至我院,創(chuàng)面處理及支持治療及時(shí),病人愈后均良好。后期隨訪創(chuàng)面均愈合良好,未見(jiàn)明顯鎳中毒遺留癥狀。此外,還要重視鎳電解液燒傷后所引起的一些并發(fā)癥,并予以對(duì)癥處理:如某些鎳化合物及其他化學(xué)致癌物質(zhì)對(duì)鼻、鼻竇的致癌作用[11]。鎳對(duì)人體最直接的危害就是皮膚,可引發(fā)接觸性皮炎,亦可引起因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能紊亂,出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等癥狀,鎳還會(huì)降低生育能力,具有致畸、致突變等毒性作用。所以最有效的減輕鎳電解質(zhì)損傷的途徑是做好一線工人工作時(shí)的防護(hù)措施,對(duì)于存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚過(guò)敏者,應(yīng)盡量避免從事鎳作業(yè)。