欒世波

腹部閉合性損傷是急診外科較為常見的一種疾病,多發(fā)于各類意外事故當(dāng)中。常易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器的損傷,其損害程度取決于受力的方向、部位及所受力的大小。如不能及時診斷和正確處置,常易導(dǎo)致患者病情進一步加重或留下較嚴重的并發(fā)癥。對于腹部閉合性損傷的患者,關(guān)鍵在于及時正確判斷有無腹腔內(nèi)器官的損傷,如果沒有腹腔內(nèi)器官的損傷只是皮外傷,患者的生命體征多是比較平穩(wěn)的,損傷恢復(fù)比較快且預(yù)后較好。而腹腔內(nèi)的器官嚴重損傷后所引起的大出血與休克,感染與腹膜炎,病情大多比較危重,如果不能在早期得到及時診斷和治療,患者病情就會迅速加重并危及生命,其病死率可高達17～19%[1-2]。因此,凡是對腹部閉合性損傷的患者都應(yīng)根據(jù)損傷的特點、表現(xiàn)、體檢及相關(guān)的輔助檢查盡早做出診斷和正確治療方案,從而降低患者病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將腹部損傷的早期診斷和治療體會分享大家。

一、病史

詳細了解受傷史,包括受傷時間、受傷地點、受傷的簡要過程、受傷的部位、疼痛部位、受傷至就診前的病情變化和就診前的急救處理,對判斷患者的臟器是否損傷、是否多臟器損傷、哪一臟器損傷及受傷的程度有重要的意義,當(dāng)患者有意識模糊、聽力障礙或其他原因無法正常表達時,要首先詢問在受傷時一直與其在一起的同伴、工友、同事或一直陪同的護送人員,以便醫(yī)師迅速地在接診的第一時間有一個初步的傷情判斷,為接下來快速有效、有針對性的檢查及治療打下基礎(chǔ)和節(jié)省時間。

二、癥狀和體征

首先重點注意有無休克征象,嚴密觀察脈率、呼吸、體溫和血壓的變化。了解患者腹痛的部位、性質(zhì),是否有惡心、嘔吐、便血、嘔血、尿血,男性患者是否有陰莖異常勃起、睪丸疼痛現(xiàn)象。體格檢查時應(yīng)重點注意是否有腹部壓痛、腹部壓痛的部位、腹肌緊張和反跳痛,是否有肝濁音界消失或腹部移動性濁音,男性患者是否有陰囊血腫、觸痛現(xiàn)象,直腸指檢直腸前壁是否有壓痛或波動感等,還應(yīng)注意腹部以外部位有無損傷。在近三十年的臨床工作經(jīng)驗中,筆者發(fā)現(xiàn)腹部外傷的患者中有80%～90%的患者受傷部位與疼痛部位及壓痛點是一致的,這對于迅速判定受傷的臟器以及后續(xù)的觀察和治療是很有意義的。

根據(jù)腹部的生理特點，腹腔內(nèi)器官既有實質(zhì)性臟器又有空腔臟器。腹部實質(zhì)性臟器損傷多以出血為主,常表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征不明顯。如右上腹部著力的創(chuàng)傷和或伴此處肋骨骨折可重點考慮有肝破裂的可能。如同時伴有肝內(nèi)膽管斷裂則可出現(xiàn)既有腹痛又有腹膜刺激征,胰腺的損傷也既如此。實質(zhì)性臟器損傷的患者失血量一般比較多,常常因大量失血導(dǎo)致全身血容量不足而出現(xiàn)休克現(xiàn)象,臨床上較為常見。而腹部空腔臟器的損傷多是空腔器官破裂導(dǎo)致空腔內(nèi)的內(nèi)容物外泄,引起化學(xué)性、細菌性腹膜炎的表現(xiàn),患者的出血量不多,但腹痛比較劇烈,可有強烈的腹膜刺激癥狀[3]。如果兩類臟器同時都有破裂,則出血性表現(xiàn)和腹膜炎表現(xiàn)會同時出現(xiàn)。在腹部閉合性損傷中,按照易受損傷多少的比率,內(nèi)臟受損的順序一般是是脾臟、腎臟、小腸、肝臟、腸系膜等。腹部閉合性損傷后會因大出血及感染而嚴重威脅患者的生命安全,因此早期診斷和合理的治療方案。是降低腹部閉合性損傷患者病死率、傷殘率和其他并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)有以下情況時之一者時,應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟器損傷:(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。(2)有持續(xù)性劇烈腹痛,惡心,嘔吐和腹脹等癥狀者。(3)明顯的腹膜刺激征者。(4)有移動性濁音,肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者。(5)有嘔血,尿血或便血者。(6)直腸指診在直腸前壁有觸痛,波動或指套有血跡者。(7)受傷當(dāng)時臨床癥狀不明顯,但以后逐漸加重者。

三、其他輔助檢查

隨著醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的不斷積累和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷進步,檢查的技術(shù)在不斷提高,檢查手段也在增加,目前臨床上腹部閉合性損傷比較常用的輔助檢查方法有:診斷性腹腔穿刺、B超檢查、X線片檢查、CT檢查,必要時可選擇性血管造影、MRI檢查、腹腔鏡檢查等。

(一)診斷性腹腔穿刺

是最簡單、最常用的輔助檢查方法之一,大量的臨床實踐數(shù)據(jù)均表明它具有準(zhǔn)確度高、安全、簡便易行、好判斷等諸多優(yōu)點,根據(jù)腹腔穿刺陽性即可作出明確診斷。全國高等教材第八版外科學(xué)中指出腹腔穿刺陽性率達90%以上。但在腹腔穿刺過程中,一定要注意穿刺點的選擇要恰當(dāng)[4],否則會造成患者腹腔內(nèi)器官新的不必要的損傷,從而在原傷病的基礎(chǔ)上進一步加重了患者的病情。

(二)X線片檢查

在患者尚沒有休克和或患者病情相對穩(wěn)定的情況下,建議要行胸腹部的X線片檢查,一般來講胸部X線片可觀察到肋骨是否有骨折,是否伴有氣胸。而腹部X線片則可觀察到是否有膈下積氣,如X線片顯示右膈升高,右下胸肋骨有骨折,則提示有肝破裂的可能,如左膈升高則可見于脾破裂,左側(cè)下位的肋骨骨折。

(三)B超檢查

是腹部外科最常用的檢查手段,具有可移動、快捷、無創(chuàng)、價格低廉、無輻射、可隨時隨地進行檢查觀察,尤其對腹部閉合性損傷檢查時有顯著優(yōu)勢,常作為首選檢查[5]。劉子權(quán)[6]對42 例腹部閉合性損傷的患者進行B超檢查,臨床檢出率為85.7%,其中脾臟損傷、肝臟損傷和腎臟損傷臨床檢出率分別為94.1%、91.7%和100%,但B超對胰腺損傷及胃腸道檢查的準(zhǔn)確率較低[7]。

(四)CT檢查

對于病情相對穩(wěn)定的腹部閉合性損傷患者,有條件的情況下可盡量首選CT 檢查的方法,因其設(shè)備自身的特點對胸腹部檢查具有高度的特異性、準(zhǔn)確性和敏感性,可以比較清楚的顯示出腹腔內(nèi)腹部閉合損傷的部位以及損傷的范圍[8],為臨床確定診斷、確定傷病的程度和制定具體的治療方案提供了重要的依據(jù)。徐光勇等[9]的實踐統(tǒng)計結(jié)果顯示,對腹部閉合性損傷的患者進行CT檢查,檢測的準(zhǔn)確性為90.91%,CT檢測的準(zhǔn)確性明顯大于超聲檢測。

(五)其他輔助檢查

根據(jù)醫(yī)院及患者的病情條件,對血管損傷及某些特殊部位的血腫可行MRI檢查或選擇性血管造影檢查。腹腔鏡檢查有一定的風(fēng)險,對醫(yī)師的技術(shù)要求以也較高,因此要根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)師對腹腔鏡掌握的熟練程度以及患者的病情來確定是否適合做此項檢查。

四、治療

根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及各項輔助檢查的綜合評估可以做出腹部損傷基本的診斷,并確定當(dāng)前的治療方案。(1)早期一般處理:嚴密觀察患者生命指征的變化,積極做好抗休克及術(shù)前準(zhǔn)備工作。具體包括以下幾方面:①確保呼吸通暢,給予患者持續(xù)吸氧。②確保靜脈通路暢通,一般應(yīng)在不同部位建立兩條靜脈通路,一條是用粗針靜脈穿刺或靜脈切開可用于輸血的通路,另一條是用于普通輸液的通路,同時立即行血型鑒定、交叉配血,做好輸血的前期準(zhǔn)備工作。③補充血容量,根據(jù)病情程度可快速靜脈滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐溶液,維持組織灌注,維持血壓穩(wěn)定,隨即根據(jù)失血量的初步判斷來確定輸多少紅細胞或全血,大多數(shù)患者通過補充血容量可以使血壓回升至正?；蚪咏Ｋ?。④放置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿,通過記錄每小時尿量、24 h尿量和尿液的顏色來實時監(jiān)測腎臟功能及治療的變化情況。⑤禁食,對疑有空腔器官損傷和或意識模糊的患者應(yīng)放置胃管并持續(xù)胃腸減壓。⑥對懷疑有空腔器官損傷或考慮實施剖腹手術(shù)的患者可使用有效的抗菌素,預(yù)防和治療可能發(fā)生的感染。(2)手術(shù)治療:按照先救命后治傷的原則,在積極地抗休克盡力保障患者安全的同時,確需手術(shù)的應(yīng)盡快手術(shù)。手術(shù)過程中在排除其它威脅生命的損傷后,腹部損傷應(yīng)先處理威脅生命的實質(zhì)性臟器大出血,后處理空腔臟器的損傷?？筛鶕?jù)術(shù)前的診斷或判斷,首先探查可能受傷的臟器,一般凝血塊集中處多半就是受傷部位或出血部位。如果沒有大出血,則可按照順序依次探查肝、脾、膈肌、胃、十二指腸第一段、空場、回腸、大腸及腸系膜、盆腔臟器,如仍未查到受傷部位可根據(jù)具體情況繼續(xù)切開胃結(jié)腸韌帶,檢查胃后壁和胰腺,如有必要則繼續(xù)探查十二指腸二、三、四段。對穿破性損傷,要先處理污染重的,后處理污染輕的損傷。無論是出血性損傷還是穿破性損傷,在手術(shù)關(guān)腹前都要徹底的沖洗并清除腹腔內(nèi)殘留的液體和異物。根據(jù)損傷修復(fù)的程度及污染的程度來確定是否放置引流管、引流條,但對實質(zhì)性臟器損傷嚴重、空腔臟器損傷嚴重或時間較長的患者則一定要放置腹腔引流。(3)其他治療:待術(shù)后可以進食時可輔以中藥治療、營養(yǎng)調(diào)配,依病情改善情況輔以康復(fù)治療,促進患者早日康復(fù)。

五、總結(jié)

近年來已有多個報道,通過上述綜合辦法提高了早期診斷率、降低了患者病死率[2]、致殘率、減少了并發(fā)癥,從而提高了腹部閉合性損傷患者的救治成功率。在腹部閉合性損傷的救治過程中,關(guān)鍵是要做到早期的診斷,因此在對此類疾病診治過程中的每一環(huán)節(jié)都要認真對待,在救命抗休克的同時要迅速了解患者的受傷史、癥狀,對患者進行認真查體,不放過每一個細節(jié),并根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果做出初步的判斷或早期診斷。受傷部位、損傷程度、實質(zhì)性臟器損傷或空腔臟器性損傷,對患者的早期正確治療,降低患者病死率、減少并發(fā)癥、提高救治成功率和快速的恢復(fù)有著重要意義。過去由于一方面對此病的分析和認識還不夠全面,另一方面也存在著技術(shù)和設(shè)備條件相對滯后的影響,導(dǎo)致腹部閉合性損傷的早期診斷、早期正確治療及搶救成功率比較低。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改善、醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和對此類疾病的研究增多,對此病的分析認識也有了較大的提高,使得腹部閉合性損傷的早期診斷、早期正確治療及搶救成功率有了較大的進步。