陳茂剛，董成龍，于文素，朱素文，王 震，黃 娜，朱向軍

（1．鹽城市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 鹽城 224000；2．徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000；3．鹽城師范學(xué)院，江蘇 鹽城 224002）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血性疾病，其發(fā)病率逐年增高，多發(fā)于50歲以上伴有高血壓病的中老年人，主要病因是高血壓伴發(fā)的小動脈病變[1]。其中最常見的部位是基底節(jié)區(qū)，約占HICH的60%[2]，特別是大量基底節(jié)區(qū)腦出血，病情危重，有極高的致殘率和死亡率，是治療的熱點和難點[3-4]。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測廣泛應(yīng)用于重癥顱腦創(chuàng)傷的治療中，已成為國內(nèi)外專家的共識[5-6]，但在高血壓腦出血中相關(guān)研究較少。我院對大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者在常規(guī)給予孫樹杰定向置管顱內(nèi)血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上，行腦室內(nèi)置管監(jiān)測顱內(nèi)壓，精確指導(dǎo)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和管理，取得很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血行孫樹杰定向置管顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者84例作為研究對象。采用成組設(shè)計方法將其隨機分為對照組和顱內(nèi)壓監(jiān)測組（監(jiān)測組），各42例。其中，對照組男26例，女16例，年齡45～80歲，平均（61.4±9.5）歲，入院時GCS評分平均（6.7±1.1）分，入院時均行頭顱CT掃描，出血量按多田氏公式計算[7]，為50～120 mL，平均（55.3±10.4）mL，合并冠心病6例，糖尿病8例，出血破入腦室者15例；監(jiān)測組男28例，女14例，年齡45～80歲，平均（63.2±8.6）歲，入院時GCS評分平均（6.5±1.5）分，出血量為50～120 mL，平均（58.3±10.9）mL，合并冠心病5例，糖尿病10例，出血破入腦室者16例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者術(shù)后僅給予多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患意識水平、瞳孔變化、CT檢查環(huán)池改變及中線偏移情況經(jīng)驗性的給予脫水藥物。如病情繼續(xù)加重則考慮行去骨瓣減壓術(shù)。

監(jiān)測組在對照組常規(guī)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，給予有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，方法如下：采用卡米諾多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（CAMINO SPM-1，Integra，USA），實施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及相應(yīng)治療。在進(jìn)行立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的同時行對側(cè)腦室前角穿刺置入導(dǎo)管探頭，術(shù)后續(xù)監(jiān)測7天。在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的指導(dǎo)下精確調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的管理，主要目標(biāo)值為：顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）＜20 mmHg，腦灌注壓（Cerebral，perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg[9]。方法：（1）ICP＜20 mmHg時，密切觀察，床頭抬高300，輕度鎮(zhèn)靜，并間斷釋放腦脊液，可暫時不需要降顱內(nèi)壓處理。（2）ICP在20～40 mmHg時，給予滲透性治療，首選20%甘露醇，同時輔以托拉塞米、甘油果糖、人血白蛋白或者高滲鹽水。（3）ICP＞40 mmHg時，頭顱CT提示腦水腫嚴(yán)重，腦室狹小，環(huán)池閉塞，給予脫水劑和釋放腦脊液治療無效時，進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效的比較

監(jiān)測組3月后的GOS評分：1分1例（2.4%），2分5例（11.9%），3分9例（21.4%），4分16例（38.0%），5分11例（26.2%）。對照組3月后的GOS評分：1分3例（7.1%），2分9例（21.4%），3分15例（35.7%），4分8例（19.0%），5分7例（16.7%），（Z=-2.327，P=0.020）。監(jiān)測組GOS評分平均秩次顯著高于對照組；監(jiān)測組治療總有效率為64.3%，對照組為35.7% （x2=6.857，P=0.009），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者甘露醇使用及需轉(zhuǎn)去骨瓣減壓手術(shù)的比較

監(jiān)測組使用甘露醇（6.2±1.5）d，劑量為（350.6±35.5）g；對照組使用甘露醇（10.2±2.2）d，劑量為（960.5±88.4）g。結(jié)果顯示，術(shù)后監(jiān)測組甘露醇使用時間低于對照組（t=9.736，P＜0.001）及監(jiān)測組甘露醇使用劑量低于對照組（t=41.49，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在大量基底節(jié)腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者中，能夠精確指導(dǎo)顱內(nèi)壓的管理，減少并發(fā)癥，有效改善其預(yù)后。

（1）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠幫助醫(yī)務(wù)人員判斷患者的預(yù)后，大量臨床研究提示顱內(nèi)壓的持續(xù)升高是致命性的，常提示患者預(yù)后不良。

（2）ICP的增高提前于患者生命體征和意識程度的變化，通過有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員可隨時了解ICP的波動情況，提示及時行頭顱CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，給予相應(yīng)的干預(yù)措施和調(diào)整治療方案，以免引起繼發(fā)性的顱腦損傷，并有效的防治腦疝，減少去骨瓣減壓手術(shù)率。本研究中觀察者有4例患者出現(xiàn)ICP頑固性增加，均超過40 mmHg，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)再出血，與患者家屬溝通后立即行血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，取得相對良好的療效。而對照組患者主要是觀察意識和生命體征的變化，治療措施滯后，容易貽誤手術(shù)時機，療效差。本研究中監(jiān)測組治療3個月后總有效率為64.3%，對照組為35.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對重癥HICH患者微創(chuàng)術(shù)后行ICP監(jiān)測可顯著提高治療效果，改善近期預(yù)后。

（3）通過ICP實時監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)ICP增高，可調(diào)整引流管高度，并通過緩慢釋放腦脊液，調(diào)整顱內(nèi)壓達(dá)到正常范圍內(nèi)，操作方便且效果顯著。在腦疝發(fā)生時，緩慢釋放少量腦脊液，常可以使顱內(nèi)壓迅速下降，挽救腦疝危象，為后續(xù)的搶救治療贏得寶貴時間。

（4）根據(jù)ICP的監(jiān)測情況，精確指導(dǎo)脫水劑的使用。結(jié)合頭顱CT檢查，腦腫脹不明顯，腦室不小，腦脊液代償儲備足夠，應(yīng)該以釋放腦脊液作為調(diào)控ICP的主要手段，考慮減少乃至停用脫水劑；如果腦腫脹明顯，腦室狹小，腦脊液代償儲備不足，應(yīng)增加脫水劑的頻率和劑量，不宜輕易釋放腦脊液，以盡可能保證足夠的腦脊液代償儲備；如腦室嚴(yán)重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲備缺乏，腦腫脹嚴(yán)重，大量脫水劑使用仍不能控制ICP升高，可以考慮去骨瓣減壓術(shù)。這樣大大減少了甘露醇、托拉塞米等藥物的使用，有利于維持水電解質(zhì)平衡，并減少甘露醇導(dǎo)致的腎功能損害發(fā)生。本次研究中，監(jiān)測組患者甘露醇使用時間及劑量均少于對照組，且電解質(zhì)代謝紊亂、腎功能損害并發(fā)癥得到了有效控制。

（5）據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測情況，指導(dǎo)其他控制顱內(nèi)壓措施的應(yīng)用。如腦室嚴(yán)重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲備缺乏；腦腫脹嚴(yán)重；大量脫水劑使用仍不能控制顱內(nèi)壓升高，可以考慮去骨瓣減壓術(shù)。

（6）判斷灌注壓和腦血流量：腦血流量大小取決于腦灌注壓，腦灌注壓（C C P）=平均動脈壓（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP），有創(chuàng)ICP監(jiān)測，可以及時了解腦灌注壓情況，通過顱內(nèi)壓和血壓的調(diào)整，保證理想的腦灌注壓水平（50～70 mmHg）。這樣既保證了充分的腦灌注，減少了出血灶周圍腦細(xì)胞因缺血缺氧而導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，又避免了CCP過高而引起再出血。本研究中，監(jiān)測組患者術(shù)后僅有4例發(fā)生再出血，而對照組有12例，且因缺乏ICP監(jiān)測，導(dǎo)致低灌注，1例患者出現(xiàn)了大面積腦梗死。

（7）手術(shù)中出現(xiàn)活動性出血，監(jiān)測組患者術(shù)中、術(shù)后可在ICP監(jiān)測下使用腎上腺素生理鹽水（1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水），利用雙通道持續(xù)對流沖洗血腫腔，有效的止血，減少了血腫的擴大。