朱 娜，張斌太

（青州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊 262500）

近年來(lái)隨著頸部B超，CTA，MRA和TCD等無(wú)檢查技術(shù)的不斷提高，腦血管成像檢查有了很大進(jìn)步；但是這些檢查仍然無(wú)法動(dòng)態(tài)、清晰、全面評(píng)估腦灌注，側(cè)支循環(huán)，血流速度，細(xì)小血管變異等，數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)（DSA）仍被認(rèn)為是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)將我院行全腦血管造影術(shù)的256例患者并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年01月～2017年12月在我院行全腦血管造影術(shù)的患者256例作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，其中，男161例，女95例，年齡21～79歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）27例，腦出血46例，短暫性腦缺血發(fā)作98例，腦梗死76例，腦動(dòng)靜脈畸形等疾病9例。

1.2 操作方法

（1）術(shù)前：了解患者的一般狀況，行血常規(guī)（尤其注意血小板計(jì)數(shù)）；住院生化；凝血五項(xiàng)；頸部及雙下肢血管彩超（注意股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處有無(wú)斑塊）；必要時(shí)行頭頸部CTA或MRA檢查；糖尿病患者停用二甲雙胍至少48 h，術(shù)后48 h可重新服用；術(shù)前禁食。（2）手術(shù)過(guò)程：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，取腹股溝韌帶下1.5～2 cm右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用改良的Seldinge法穿刺；置5F股動(dòng)脈鞘，嚴(yán)格排盡空氣后，連接加壓0.9%生理鹽水持續(xù)滴注，在導(dǎo)絲指引下先用豬尾巴導(dǎo)管主動(dòng)脈弓造影，觀察主動(dòng)脈弓走形、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、頭臂干及血管變異情況，了解有無(wú)局部狹窄；更換5F單彎造影管，弓上血管特別迂曲者選用獵人頭造影管，依次行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈造影。（3）術(shù)后：拔出動(dòng)脈鞘后，局部按壓止血15～20 min，力量適中，既要穿刺點(diǎn)不滲血，又要能夠摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)；壓迫后彈力繃帶包扎，1～1.5 kg鹽袋持續(xù)壓迫6 h。穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，注意觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血，下肢皮膚有無(wú)青紫、腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；叮囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。復(fù)查住院生化。

2 結(jié) 果

本組全腦血管造影術(shù)患者中一共出現(xiàn)并發(fā)癥10例，分別為穿刺點(diǎn)皮下血腫6例，血管痙攣2例，胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）1例，尿潴留1例。

3 討 論

隨著造影材料的發(fā)展和造影技術(shù)的提高，全腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥逐漸減少。本組臨床資料并發(fā)癥發(fā)病率為3.9%，其并發(fā)癥主要包括穿刺點(diǎn)皮下血腫等局部并發(fā)癥，全身性并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，雖然手術(shù)并發(fā)癥較低，如果處理不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重后果，所以我們要術(shù)前全面評(píng)估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后仔細(xì)觀察，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 穿刺點(diǎn)皮下血腫是全腦血管造影術(shù)中最常見(jiàn)局部的并發(fā)癥

本組資料有6例發(fā)生穿刺點(diǎn)皮下血腫，發(fā)病率是2.34%最高。臨床表現(xiàn)為穿刺部位皮膚瘀斑。原因分析：與按壓位置不確切及力量不充分、穿刺肢體過(guò)早活動(dòng)、凝血功能異常有關(guān)。預(yù)防措施：拔出動(dòng)脈鞘后壓迫點(diǎn)要準(zhǔn)確，力量要適中，既要穿刺點(diǎn)不滲血，又要能夠摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為最好。壓迫后彈力繃帶包扎，1～1.5 kg鹽袋持續(xù)壓迫6 h。穿刺側(cè)下肢嚴(yán)格制動(dòng)24 h，禁止屈膝屈髖，多次宣教和約束帶制動(dòng)，可取得較好效果。術(shù)前凝血功能異常，有出血傾向者可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。本組6例穿刺點(diǎn)皮下血腫患者經(jīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，熱敷，抬高患肢等處理后治愈。

局部并發(fā)癥還包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫等，其原因多為穿刺技術(shù)不熟練，動(dòng)作粗暴，多次穿刺所致，置入短導(dǎo)絲時(shí)遇阻力應(yīng)回撤并在透視下明確是否進(jìn)入股動(dòng)脈分支，緩慢調(diào)整導(dǎo)絲方向，如不能順利進(jìn)入股動(dòng)脈，應(yīng)退出導(dǎo)絲并壓迫后，重新穿刺。腹膜后血腫主要因?yàn)檫x擇穿刺點(diǎn)過(guò)高引起，可引起出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必須正確選擇穿刺點(diǎn)。

3.2 腦血管痙攣

本組發(fā)生腦血管痙攣2例，1例為頸內(nèi)動(dòng)脈，1例為椎動(dòng)脈，造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血管呈串珠樣改變，經(jīng)回撤造影導(dǎo)管和靜注罌粟堿后，復(fù)查造影血管痙攣好轉(zhuǎn)，2例均為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。原因分析：蛛網(wǎng)膜下腔出血后處于血管痙攣期；導(dǎo)管對(duì)血管壁機(jī)械刺激包括導(dǎo)管和血管存在角度造影劑壓力過(guò)大沖擊，導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)過(guò)高，導(dǎo)絲導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)超選，停留時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。預(yù)防措施：提高操作技術(shù)，縮短導(dǎo)絲導(dǎo)管在血管內(nèi)時(shí)間；術(shù)中輕柔操作；導(dǎo)管位置不能過(guò)高，相應(yīng)降低造影劑壓力和用量，如果出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)有尼莫地平注射液和或罌粟堿治療。

3.3 胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）

本組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)肌注甲氧氯普胺10 mg，暫停造影后，癥狀逐漸消失，順利完成全腦血管造影術(shù)。原因分析：與造影劑副作用，術(shù)中過(guò)度緊張，穿刺部位疼痛，置入及拔出動(dòng)脈鞘刺激，導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)血管刺激有關(guān)。預(yù)防措施：盡量減少造影劑用量；術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通，消除對(duì)手術(shù)緊張心理；充分局部浸潤(rùn)麻醉，減輕疼痛刺激；術(shù)后避免壓迫過(guò)度后，突然減壓，引起迷走神經(jīng)反射反應(yīng)。

3.4 尿潴留

術(shù)后1例患者出現(xiàn)此癥狀。原因分析：穿刺側(cè)制動(dòng)24小時(shí)，平臥，患者害羞，排尿姿勢(shì)，環(huán)境改變，精神緊張這些因素都可導(dǎo)致排尿困難?？尚谐掷m(xù)導(dǎo)尿并留置尿管治療，下床活動(dòng)后拔除尿管。預(yù)防措施：加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)和知識(shí)宣教，消除患者緊張、害羞，恐懼等情緒；術(shù)前鍛煉在床上排尿便。

3.5 其他并發(fā)癥

血栓和空氣栓塞事件是造影過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者昏迷、癲癇發(fā)作，偏癱失語(yǔ)，甚至死亡等；多由于導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血管壁斑塊脫落，快速回撤導(dǎo)絲致導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)負(fù)壓形成氣泡等。防治措施：導(dǎo)管系統(tǒng)嚴(yán)格排氣，持續(xù)生理鹽水滴注；回撤導(dǎo)絲要緩慢；術(shù)前檢查頸部血管B超，若有斑塊狹窄，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管

盡量不能進(jìn)入有斑塊血管區(qū)域。皮質(zhì)盲是指大腦枕葉視覺(jué)中樞受損引起雙眼視力喪失，發(fā)生機(jī)制不明，可能和腦血管痙攣，造影劑毒性有關(guān)。給予緩解腦血管痙攣，充分補(bǔ)液促進(jìn)造影劑排出治療。

綜上所述，我們要在全腦血管造影術(shù)前全面評(píng)估、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后仔細(xì)觀察，降低手術(shù)并發(fā)癥，使腦血管造影術(shù)更加安全可靠。