孫敬文

（鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001）

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)表明，2017年我國(guó)65歲以上老年人口為1.58億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?1.37%；至2050年底，我國(guó)65歲以上老年人口將達(dá)到4億。我國(guó)人口老齡化形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。老年人由于各器官系統(tǒng)的功能減退，多患有2種以上慢性疾病，并存在多重用藥的現(xiàn)象。同時(shí)老年人的用藥依從性較差，發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥（PIMs）的可能性增加。PIMs可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，從而加重患者病情與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究潛在不恰當(dāng)用藥的評(píng)估工具，為老年患者合理、科學(xué)用藥提供參考。

1 潛在不恰當(dāng)用藥的概念

潛在不恰當(dāng)用藥（potentially inappropriate medicines，PIMs）即未確定該藥物對(duì)該疾病是否有效和（或）使用該藥物后發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床治療效果，又缺少有效可靠的替代藥物。其概念包括：（1）過(guò)度用藥：過(guò)度使用無(wú)用藥指征的藥物；（2）錯(cuò)誤用藥：藥物的使用未遵醫(yī)囑或無(wú)成本效益；（3）遺漏用藥：未使用能夠有效治療疾病的藥物或使用劑量不足。

2 PIMs的評(píng)估工具

2.1 Beers評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1991年，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（The American Geriatrics Society，AGS）和其他多位臨床專(zhuān)家參考相關(guān)文獻(xiàn)后，總結(jié)出一系列老年患者使用后易發(fā)生醫(yī)療事故的藥物，建立了Beers標(biāo)準(zhǔn)。之后，AGS對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了四次修訂，而最新2015版的Beers標(biāo)準(zhǔn)提供了更確切實(shí)用的循證依據(jù)，適用于除緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷外的所有超過(guò)65歲的老年患者。2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)分表，表1為一般的老年人潛在不適當(dāng)用藥；表2為由于藥物與疾?。ɑ虬Y狀）相互作用可能加重疾?。ɑ虬Y狀）的藥物；表3為老年人使用前應(yīng)仔細(xì)了解用藥指征的藥物；表4為由于非抗感染藥物間相互作用老年人應(yīng)避免使用的藥物；表5為老年人根據(jù)腎功能是否良好應(yīng)減少或避免使用的藥物。醫(yī)師或藥師根據(jù)Beers法，可直接除去標(biāo)準(zhǔn)上列出的應(yīng)避免使用的藥物，決策方便且節(jié)省時(shí)間。但Beers法無(wú)法較完善地解決用藥不足或過(guò)量以及重復(fù)用藥等問(wèn)題。

2.2 START/STOPP法

2008年，愛(ài)爾蘭多位老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家建立了START/STOPP法，并在2014年更新。老年人處方遺漏篩查工具（The Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments，START）包含可信度較高的33種臨床常被忽略的用藥指征，用以提醒醫(yī)師和藥師正確用藥；老年人不適當(dāng)處方篩查工具（The Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions，STOPP）包括了藥物間的相互作用、藥物與疾病的相互作用和重復(fù)用藥，用以警示患者可能存在的不合理用藥。自第1版START/STOPP標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表以來(lái)，已經(jīng)被全球20多個(gè)國(guó)家用于評(píng)價(jià)老年人不合理用藥，該標(biāo)準(zhǔn)能有效評(píng)價(jià)老年人潛在不適當(dāng)用藥并降低老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率。2014 版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)在用藥方面提供了更新的醫(yī)學(xué)證據(jù)，既能夠?yàn)槔夏昊颊咴谟盟帟r(shí)提供安全保障，又能為醫(yī)師或藥師在選擇藥物時(shí)提供指導(dǎo)方向。值得一提的是，START/STOPP法所列藥品更全面廣泛，因此在篩查不合理用藥時(shí)，比Beers法更準(zhǔn)確靈敏。但其標(biāo)準(zhǔn)條目較多，在臨床應(yīng)用是可能較為局限。

2.3 MAI法

MAI（The Medication Appropriateness Index）法列出了10個(gè)必要因素用以判斷用藥是否為恰當(dāng)，即①藥物的適應(yīng)癥；②藥物的有效性；③用藥劑量；④用藥指導(dǎo)；⑤藥物與疾病相互作用；⑥藥物間的相互作用；⑦是否重復(fù)用藥；⑧用藥方案的可行性；⑨用藥療程是否恰當(dāng)；⑩用藥費(fèi)用。其中適應(yīng)證、有效性和重復(fù)用藥3項(xiàng)可直接評(píng)價(jià)不合理用藥或多重用藥。MAI法對(duì)每種藥物的使用是否合理進(jìn)行打分，目前已在多個(gè)國(guó)家得到推廣。MAI法以老年患者為中心，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，具有更強(qiáng)的針對(duì)性。但也因此主觀性較強(qiáng)，需要評(píng)估者具有一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，而且比較耗時(shí)（評(píng)估一種藥物約需10分鐘），從而限制了其在臨床應(yīng)用。

2.4 ARMOR法

ARMOR（The Assess，Review，Minimize，Optimize，Reassess Tool）法主要用于改善老年患者的功能狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)能力。ARMOR法采用階梯式的方法。按照以下五個(gè)步驟進(jìn)行評(píng)估檢查。

（1）A=評(píng)估（assess）：評(píng)估患者具有潛在不良后果的藥物，如β受體阻滯劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥、Beers標(biāo)準(zhǔn)中所列的藥物等。（2）R=審查（review）：審查可能存在的問(wèn)題，包括藥物間的相互作用，藥物與疾病間的相互作用，藥物與機(jī)體的相互作用等。（3）M=精簡(jiǎn)（minimize）：①停用缺乏適應(yīng)證的藥物；②停用風(fēng)險(xiǎn)大于受益或?qū)C(jī)體主要功能具有高潛在不良影響的藥物。（4）O=優(yōu)化（optimize）：①去掉重復(fù)用藥；②通過(guò)GFR調(diào)整經(jīng)腎代謝的藥物劑量；③調(diào)整經(jīng)肝代謝的藥物劑量；④通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白調(diào)整口服降糖藥；⑤考慮逐步減少抗抑郁藥的劑量；⑥根據(jù)心率調(diào)整β受體阻滯劑；⑦監(jiān)測(cè)起搏心率來(lái)調(diào)整β受體阻滯劑的劑量；⑧根據(jù)INR及可能出現(xiàn)的藥物相互作用調(diào)整抗凝劑；⑨根據(jù)游離的苯妥英鈉水平調(diào)整抗驚厥藥劑量。（5）R=再評(píng)估（reassess）：包括患者的功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、用藥依從性和用藥錯(cuò)誤等。

ARMOR 法有效減少了老年患者多重用藥的情況并降低了醫(yī)療費(fèi)用。但目前該法的臨床應(yīng)用較少，還需要進(jìn)一步推廣。

3 小 結(jié)

在我國(guó)老齡化愈加嚴(yán)重的背景下，對(duì)老年患者用藥的監(jiān)護(hù)逐漸成為主流方向。我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，越來(lái)越注重對(duì)老年患者多重用藥的評(píng)估，但目前多采用Beers和STOPP/START等基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的方法，較少使用MAI等偏向于主觀判斷的方法。針對(duì)患有多種慢性病并存在多藥共用的老年患者，應(yīng)盡量指導(dǎo)其減少多重用藥，并盡量避免不合理用藥。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)師和藥師還可多引進(jìn)國(guó)外主觀判斷的評(píng)價(jià)方法，結(jié)合客觀標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)實(shí)際的臨床特點(diǎn)，探索出更適合我國(guó)老年人用藥的評(píng)價(jià)方法。