王雅堂 楊見明

自1992年有學(xué)者報(bào)道開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體腺瘤切除手術(shù)以來，內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械不斷發(fā)展，顱底內(nèi)鏡外科學(xué)逐漸受到眾多醫(yī)生關(guān)注。但顱底病變并非多發(fā)病、常見病，在多數(shù)醫(yī)院其病例數(shù)有限，所開展的顱底手術(shù)可能全切率低，圍手術(shù)期并發(fā)癥高，發(fā)生致殘性或致死性并發(fā)癥的概率大[1]。由于該入路手術(shù)經(jīng)過鼻腔，非無菌環(huán)境，手術(shù)后存在并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2010年1月～2018年5月43例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，共4例患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

43例經(jīng)鼻顱底手術(shù)患者中，4例發(fā)生顱內(nèi)感染，男2例，女2例，年齡42～57歲，其中垂體瘤3例，顱底腦膜腦膨出1例。

2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，溫度超過38.5℃，或體溫正常一段時(shí)間后又再次發(fā)熱者，有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染腦膜刺激癥狀和體征；②腦脊液中白細(xì)胞＞10×106/L，其中多核白細(xì)胞＞50%；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)顯示有細(xì)菌生長(zhǎng)。若符合第（3）條即可確診，如不符合第③條，則需符合①②兩條。

3 顱內(nèi)感染的診斷及處理

43例顱底手術(shù)患者圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用易透過血-腦屏障抗菌素頭孢曲松鈉預(yù)防性抗感染治療，用藥過程中體溫持續(xù)3天超過38.5℃，伴有頭痛及腦膜刺激征，腦脊液檢查白細(xì)胞升高，診斷術(shù)后顱內(nèi)感染。4例感染患者體溫均超過38.5℃，且在手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)熱，3例患者在術(shù)后2～3天出現(xiàn)發(fā)熱，腦脊液白細(xì)胞＞10×106/L，外周血降鈣素原明顯升高?？赡芤?yàn)閲中g(shù)期應(yīng)用抗生素的原因，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。若診斷顱內(nèi)感染后停頭孢曲松，改為靜脈應(yīng)用注射用鹽酸萬古霉素（禮來蘇州制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080356，規(guī)格：500mg）500mg，靜脈點(diǎn)滴，Q8h），若不能控制感染加用注射用美羅培南（Dainippon Sumitomo Pharm Co.，Ltd Oita Plant進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H201000202，規(guī)格：0.5g）：1g，靜脈點(diǎn)滴，Q8h，治療期間監(jiān)測(cè)腦脊液變化情況及頭顱CT。

結(jié)果

43例經(jīng)鼻顱底手術(shù)患者中4例并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)感染，所有感染患者經(jīng)上述治療后顱內(nèi)感染均治愈。隨訪6～36個(gè)月，有感染患者術(shù)后恢復(fù)良好，頭顱CT及MRI未發(fā)現(xiàn)腦積水及病灶復(fù)發(fā)等其他病變。

討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下顱底手術(shù)并發(fā)癥包括視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、尿崩癥、顱內(nèi)感染等，其中顱內(nèi)感染是顱腦相關(guān)手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，顱腦術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者有2/3發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，少數(shù)患者發(fā)生在術(shù)后2周后。其中術(shù)后3～7天是顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的高發(fā)時(shí)間段，對(duì)于伴有腦室引流者引流時(shí)間超過1周的患者，在術(shù)后10～12天是顱內(nèi)感染高發(fā)時(shí)間[2]，而顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率為2.04%[3]。顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)一般首先出現(xiàn)腦膜炎的癥狀及體征，早期出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，嚴(yán)重者伴有意識(shí)障礙、抽搐等，查體發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性。感染未及時(shí)控制，病情進(jìn)展伴有腦膿腫形成的患者表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱癥狀持續(xù)或加重、引起癲癇發(fā)作、并且逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙以及神經(jīng)功能障礙等。正常人體的顱腦因?yàn)榫哂醒浩琳?、腦膜屏障、顱骨和皮膚等進(jìn)行保護(hù)，自成一體，不與外界直接相通，人體發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)率較低[4]。顱底手術(shù)患者術(shù)后可能合并腦脊液鼻漏，患者腦組織與外界接通，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)率明顯升高[5，6]。但有研究顯示[7]經(jīng)鼻蝶入路顱底手術(shù)實(shí)際感染率低于常規(guī)開顱手術(shù)，原因可能與鼻腔黏膜抗菌能力強(qiáng)、部分手術(shù)未達(dá)顱內(nèi)有關(guān)，并且經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡手術(shù)可以反復(fù)沖洗術(shù)腔減少細(xì)菌感染可能性。

雖然多數(shù)顱底病變手術(shù)患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下顱底手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但是因?yàn)槟退幘甑牟粩嘣龆?，顱內(nèi)感染的發(fā)生不能得到很好的控制，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]，手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病快病情重，早期可能表現(xiàn)為發(fā)熱頭痛，感染早期時(shí)由于CSF中細(xì)菌含量低、抗菌藥物的預(yù)防性使用、未規(guī)范采集及送檢標(biāo)本等，使CSF中培養(yǎng)出的細(xì)菌比例很低，約50%的細(xì)菌性顱內(nèi)感染不能通過CSF培養(yǎng)確診[9]。因此，顱內(nèi)感染的診斷更依賴于臨床診斷，近年研究發(fā)現(xiàn)檢測(cè)血清和腦脊液降鈣素原水平對(duì)開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的早期診斷具有診斷意義[11，12]。本組顱內(nèi)感染患者檢查血清降鈣素原水平明顯上升，與既往報(bào)告符合。顱內(nèi)感染的主要致病菌是細(xì)菌和真菌，細(xì)菌中G+菌為主要致病菌[10，13]。因此術(shù)后顱內(nèi)感染的抗菌藥物選擇往往是基于抗G+球菌且容易通過血腦屏障的藥物。在獲取病原學(xué)檢查報(bào)告之前需要經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，治療藥物常有頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素等，萬古霉素對(duì)G+菌的敏感性較高，能有效治療常見的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等G+球菌感染，但是萬古霉素很難有效透過血腦屏障，即使顱內(nèi)有炎癥的情況下也只能部分透過，有學(xué)者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用萬古霉素靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)途徑給藥具有較好的療效及安全性，原因可能是因?yàn)轱B內(nèi)感染時(shí)腦脊液流動(dòng)性差，影響治療藥物的彌散及治療效果，腰穿釋放部分腦脊液或持續(xù)的腰大池引流可起到?jīng)_洗置換炎性腦脊液的作用，同時(shí)引流出感染的腦脊液可以直接減少病原菌數(shù)量，從而減輕炎癥反應(yīng)，以防止粘連和積膿等[14-18]。也有研究者發(fā)現(xiàn)使用美羅培南鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染獲得較好的效果，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，而且美羅培南在術(shù)后顱內(nèi)感染治療中的作用效果優(yōu)于利奈唑胺組[19，20]。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中顱內(nèi)感染患者因?yàn)轭A(yù)防性抗生素的使用，腦脊液及血液細(xì)菌培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)，但是根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道顱腦手術(shù)后感染病原學(xué)檢測(cè)以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌[22]，因此診斷顱內(nèi)感染后首先應(yīng)用萬古霉素，若感染不能控制再加用美羅培南。因?yàn)楦鞔筢t(yī)院細(xì)菌耐藥性不斷增長(zhǎng)[21]，多重耐藥和廣泛耐藥菌株的出現(xiàn)增多，經(jīng)驗(yàn)性治療感染性疾病時(shí)不推薦首先使用萬古霉素和美羅培南，我們的經(jīng)驗(yàn)是多數(shù)顱底手術(shù)患者圍手術(shù)期使用頭孢曲松鈉即可達(dá)到較好的抗感染效果，當(dāng)患者顱內(nèi)感染較重，單用三代頭孢不能控制病情時(shí)經(jīng)單用靜滴萬古霉素，或者與美羅培南聯(lián)合用藥可將感染完全控制，患者康復(fù)出院，未做腰大池引流及鞘內(nèi)給藥也能達(dá)到較好的治療效果，這可能與本組患者顱內(nèi)感染程度不重、無植入物及腦室引流管等有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染并非罕見并發(fā)癥，一旦發(fā)生增加患者痛苦及治療難度，重者危及患者生命，需檢測(cè)患者腦脊液及血清學(xué)炎癥指標(biāo)變化，盡早診斷及時(shí)治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT等檢查，確診顱內(nèi)感染后常規(guī)應(yīng)用三代頭孢類抗菌素治療效果不佳時(shí)靜滴萬古霉素及美羅培南抗感染治療具有較好療效，是否一定需要鞘內(nèi)給藥，本組研究病例較少，以后工作中繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步探討。