林山珊 彭桂原

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，30歲。2017年10月11日因家中事宜情緒激動后出現(xiàn)右耳聽力下降，伴耳鳴，呈持續(xù)性滋滋聲，無耳堵塞感，無眩暈，無嘔吐等不適癥狀，患者因家中事宜，未能及時就診。后自覺聽力下降影響交流溝通，遂于2017年11月27日至我院耳鼻咽喉科門診就診，完善聲導(dǎo)抗檢查提示雙耳鼓室圖A型，雙耳同、對側(cè)聲反射均存在；純音聽閾測定：雙耳感音神經(jīng)性聽力損失（從125～8kHzRAC依次為15-10-20-40-40-75-40dBHL，LAC依次為5-5-10-15-20-35-10dBHL）。門診醫(yī)師考慮突發(fā)性聾可能性大，予激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，患者聽力無明顯改善。遂于2017年12月5日至耳鼻咽喉科住院系統(tǒng)治療。入院癥見：右耳聽力下降，伴耳鳴，呈持續(xù)性滋滋聲，無耳堵塞感，無眩暈，無嘔吐等不適癥狀，納可，眠欠佳，平素易緊張焦慮，二便正常。查體雙耳廓對稱無畸形，雙側(cè)乳突壓痛（-），雙外耳道正常，雙鼓膜完整，標(biāo)志清。C512音叉試驗：雙耳林納試驗（±），韋伯試驗偏向左側(cè)。完善內(nèi)聽道MR平掃：雙內(nèi)聽道未見明顯異常。住院期間予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、高壓氧治療、普通針刺及其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法等治療，聽力無明顯改善后出院。為進一步治療，遂于2017年12月22日至彭主任門診就診，查體基本同前，舌象暗淡，有齒印，苔黃膩，整體脈象沉細(xì)無力，太溪弱甚，寸口脈中又以尺部為弱。西醫(yī)診斷：突發(fā)性聾（右耳高頻聽力下降，中重度聾）。中醫(yī)診斷：暴聾（氣虛血瘀，兼有腎虛），治以健脾益氣，活血化瘀，兼以補腎為法。

1.2 方法

1.2.1 穴位處方

金針取聽會、翳風(fēng)、百會、四神聰、胃五針（上脘、中脘、下脘、雙側(cè)梁門）、補腎四針（照海，復(fù)溜，太溪，三陰交）、陰陵泉三針（陰陵泉，陰陵泉下1.5寸，陰陵泉下0.5寸靠脛骨側(cè)）、臍小四針（臍0、3、6、9點旁開0.5寸）；銀針取血海三針（血海、血海上2寸、血海上4寸）、憂郁五穴（印堂、內(nèi)關(guān)、神門、照海、三陰交）、失眠七穴（神門（耳穴）、神門（手）、三陰交、申脈、照海、失眠穴（翳風(fēng)與風(fēng)池連線中點）、失眠二穴（三間與合谷連線中點））。

1.2.2 操作方法

常規(guī)皮膚消毒，通過切脈，比較寸口、人迎、太溪、沖陽等4個部位脈的大小、強弱等以指導(dǎo)施針手法，金補銀瀉[1]，留針約40min；雙側(cè)聽會、翳風(fēng)予電針治療儀疏密波電刺激。

2 結(jié)果

切脈針灸治療10次后，2018年1月30日復(fù)查純音聽閾測定：雙耳正常聽力（從125～8kHzRAC依次為20-10-5-5-10-25-20dBHL，LAC依次為10-(-5）-0-5-25-25-10dBHL），患者雙耳聽力恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 突發(fā)性聾診斷與分型

突發(fā)性聾是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL。近年來，多個國家的突聾發(fā)病率均有所上升，我國突聾發(fā)病率亦有上升趨勢，但目前尚缺乏大樣本流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

突發(fā)性聾主要分為4型：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）。

①低頻下降型：1000Hz(含)以下頻率聽力下降，至少250、500Hz處聽力損失≥20dBHL。

②高頻下降型：2000Hz(含)以上頻率聽力下降，至少4000、8000Hz處聽力損失≥20dBHL。

③平坦下降型：所有頻率聽力均下降，平均聽閾≤80dBHL。

④全聾型：所有頻率聽力均下降，平均聽閾≥81dBHL[2]。

3.2 突發(fā)性聾的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

中國突發(fā)性聾多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示：根據(jù)聽力曲線分型對突發(fā)性聾的治療和預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義[3]。結(jié)合多篇文獻報道，可以得出低頻下降型療效最好，平坦下降型次之，而高頻下降型和全聾型效果不佳[3-7]。

3.3 切脈針灸的選穴分析

切脈針灸是廣東省名老中醫(yī)俞云教授參詳《內(nèi)經(jīng)》精要，取多位針灸名家之精華及結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，首創(chuàng)的適用于治療疑難雜癥及各種晚期癌癥的針灸治療方法，其著重在針灸前全身切脈（寸口、人迎、太溪、沖陽等脈），結(jié)合余下三診情況，了解機體陰陽盛衰及臟腑經(jīng)絡(luò)之虛實后選穴施針，下針后再次切脈以了解施針后機體的反應(yīng)，關(guān)注患者整體的異常是否得到調(diào)整，當(dāng)脈息已達到或接近正常的時，則達到治療的最佳效果[8]。

突發(fā)性聾在中醫(yī)屬于“暴聾”范疇，其中暴聾病名最早見于《素問》：“少陽之厥，則暴聾”。《靈樞》：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。耳部主要有手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)三條經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過。因此，治療突發(fā)性聾應(yīng)該從腎、膽、小腸與三焦等臟腑入手。穴位選取按照循經(jīng)取穴、隨證取穴為主，并在此基礎(chǔ)上配伍俞云教授總結(jié)整理的經(jīng)驗特效穴。

《普濟方·針灸》“治耳聾耳鳴。刺手少陽經(jīng)翳風(fēng)二穴。次針足少陽經(jīng)聽會二穴。”“百會治耳聾。”“耳鳴，百會……主之?！备鶕?jù)患者辨證，治法為健脾益氣，活血化瘀，兼以補腎。補法穴位選取胃五針：上、中、下脘為任脈之循行穴，梁門屬足陽明胃經(jīng)，諸穴合用可健脾和胃，顧護中土，益氣和中；補腎四針：太溪、照海、復(fù)溜乃足少陰腎經(jīng)之循行穴，三陰交則是足三陰經(jīng)之交會穴，調(diào)整脾、腎經(jīng)氣血，起到補益腎陰；陰陵泉三針：《圣濟總錄》“陰陵泉二穴，水也，”陰陵泉為足太陰經(jīng)五輸穴之合穴，五行屬水，應(yīng)于腎，并在陰陵泉附近取穴，加強其滋補腎陰的作用；取臍小四針以調(diào)整任脈、督脈、沖脈和足少陰腎經(jīng)的氣機和氣血。瀉法穴位選取血海三針：血海為十二經(jīng)脈之海，活血化瘀之要穴，配合上、下3寸取穴以加強活血化瘀之功效。結(jié)合患者平素易緊張焦慮，兼有睡眠欠佳，可加用瀉法取憂郁五穴、失眠七穴及四神聰以疏肝解郁，寧心安神助眠，目前已有多篇相關(guān)文獻報道，改善突發(fā)性聾患者失眠及焦慮狀態(tài)能夠提高治療效果[9-11]。

3.4 針灸治療突發(fā)性聾的作用機理

針刺可改善內(nèi)耳微循環(huán)、微環(huán)境，促進炎癥消退，減輕內(nèi)淋巴水腫，減少Corti器毛細(xì)胞壞死，恢復(fù)耳蝸神經(jīng)功能；可以使內(nèi)耳局部血流加速，改善內(nèi)耳供血，緩解局部缺血缺氧狀態(tài)；可提高內(nèi)耳聽覺毛細(xì)胞的興奮性，使耳蝸機能提高，聽閾降低，聽力得到提高和恢復(fù)；提高耳蝸聽神經(jīng)以及外側(cè)丘系橋腦的興奮性和傳導(dǎo)性，從而改善聽力[1，12-14]。

切脈針灸治療難治性突發(fā)性聾具有切實的療效，可為難治性突發(fā)性聾治療提供又一有效治療方法。