陳爾佳 李曉楓 方丕華

100037 北京，國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院52B病區(qū)

1980年，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)成立了專門的分委會(huì)和工作組著手制定動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiography，AECG)的相關(guān)指南。1989年1月，在美國Circulation和JACC雜志上同時(shí)發(fā)表了全球第一個(gè)AECG指南。10年之后即1999年，ACC/AHA在原有指南的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行了大幅修訂，該指南引用了20世紀(jì)80年代以來設(shè)計(jì)合理、結(jié)果可靠的有價(jià)值的文獻(xiàn)304篇，并一直沿用了18年。直到2017年，由國際動(dòng)態(tài)心電圖和無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)與美國心律學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂了有關(guān)AECG和體外心臟監(jiān)測(cè)/遙測(cè)的專家共識(shí)。該共識(shí)薈萃分析了全球18年以來有關(guān)AECG和體外心臟監(jiān)測(cè)/遙測(cè)的研究成果，提出了各種檢測(cè)方法的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)證及臨床意義等的專家共識(shí)，現(xiàn)簡要介紹如下。

1 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)方法

體外AECG將標(biāo)準(zhǔn)的靜息床旁十二導(dǎo)聯(lián)心電圖擴(kuò)展至檢測(cè)、記錄和描述日常活動(dòng)中異常的心電活動(dòng)[1]。隨著微型電子電路以及無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，儀器逐漸趨于小型化。同時(shí)，一些AECG設(shè)備還具有多種生物信號(hào)傳感器，可以同時(shí)記錄多導(dǎo)心電圖和呼吸頻率、外周氧飽和度、物理活動(dòng)、皮膚溫度、動(dòng)脈脈壓等參數(shù)，為復(fù)雜疾病如心力衰竭或睡眠呼吸暫停綜合征的患者提供綜合評(píng)價(jià)依據(jù)(表1、2)。目前常用以下設(shè)備：(1)連續(xù)式單導(dǎo)和多導(dǎo)有線傳輸?shù)捏w外記錄儀(Holter)；(2)連續(xù)式單導(dǎo)和多導(dǎo)無線傳輸?shù)捏w外記錄儀(貼片心電圖)[2]；(3)間歇式體外患者或事件觸發(fā)的記錄儀(外部循環(huán)記錄儀)[3]；(4)間歇式體外患者或自動(dòng)觸發(fā)的后事件記錄儀(體外事件記錄儀)和(5)體外實(shí)時(shí)心臟遙測(cè)系統(tǒng)——移動(dòng)式心臟遙測(cè)和體外設(shè)備及非循環(huán)事件記錄儀。

2 臨床適應(yīng)證

2.1 診斷方面

2.1.1 暈厥 暈厥(由于心排血量低而導(dǎo)致腦部血流量突然或持續(xù)下降)可能是由原發(fā)性心電問題

(心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速)或血流動(dòng)力學(xué)原因引起。AECG的作用是識(shí)別心動(dòng)過緩(例如竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯)[4]，或者是心動(dòng)過速(例如持續(xù)性室性心動(dòng)過速)。

表1 不同的AECG儀器預(yù)計(jì)可達(dá)到的診斷結(jié)果

注：Patch：貼片式；Vest：背心式；Belt：腰帶式；MCT：移動(dòng)心臟遙測(cè)儀；ELR：體外循環(huán)記錄儀；ILR：植入式循環(huán)記錄儀

表2 各種心電圖記錄技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和局限性

2.1.2 心悸 心悸是AECG最常見的適應(yīng)證，也是AECG最初開發(fā)的主要原因之一。多達(dá)20%的門診患者出現(xiàn)心悸，大多數(shù)病例均為良性。

2.1.3 胸痛和冠狀動(dòng)脈缺血 AECG監(jiān)測(cè)可用于診斷胸痛的病因(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和變異型心絞痛)，確定無明顯的體表心電圖表現(xiàn)的非典型性胸痛的發(fā)作和評(píng)估“缺血性負(fù)荷”程度，缺血持續(xù)的結(jié)果和ST段壓低程度。對(duì)于缺血的診斷，ST段壓低至少為0.5～1.0 mV (0.5～1 mm)、持續(xù)至少1 min[5]。據(jù)報(bào)道，在血管造影診斷的胸痛和已知冠狀動(dòng)脈疾病的患者中，連續(xù)心電圖顯示的ST段壓低敏感度(62%)和特異度(61%)與使用相同導(dǎo)聯(lián)的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)相似(分別為67%和65%)。

2.2 評(píng)估預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層

盡管其價(jià)值在臨床環(huán)境里不盡相同，AECG監(jiān)測(cè)到的一過性心律失常、電信號(hào)干擾或自主干擾仍可用于危險(xiǎn)分層。但在缺乏結(jié)構(gòu)和(或)心電疾病的情況下，這些記錄的預(yù)后價(jià)值通常很弱。

2.2.1 缺血性心臟病和梗死后的患者 長期以來，室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速一直與急性心肌梗死患者的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在晚期(>24 h)急性心肌梗死期間，對(duì)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的檢測(cè)與更高比率的持續(xù)性室性心動(dòng)過速以及隨后的死亡率增加相關(guān)。在心肌梗死出院后，左室瘢痕和重構(gòu)可能產(chǎn)生某種電生理基質(zhì)，從而導(dǎo)致非持續(xù)性和持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。

2.2.2 非缺血性擴(kuò)張型心肌病 非缺血性擴(kuò)張型心肌病可能是由多種原因包括病毒介導(dǎo)、自身免疫性疾病、毒物、代謝性、遺傳性和心動(dòng)過速引起。心動(dòng)過速性心肌病可由房性心律失常合并快速和(或)不規(guī)則心室反應(yīng)或頻繁心室異位引起。在這種情況下，AECG監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估異位心率和復(fù)雜性，以建立診斷和(或)指導(dǎo)消融治療。

2.2.3 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病中不良的臨床病程與心源性猝死、進(jìn)行性心力衰竭、房顫并發(fā)癥有關(guān)。肥厚型心肌病是年輕人中最常見的心源性猝死病因，尤其是運(yùn)動(dòng)員。

2.2.4 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病與心源性猝死和(或)進(jìn)行性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；加性摬〉幕颊呖赡軣o癥狀或出現(xiàn)心悸、頭暈或暈厥，可能與頻繁的室性異位節(jié)律或室性心動(dòng)過速有關(guān)。重要的是，心源性猝死可能是疾病的第一個(gè)表現(xiàn)，尤其是年輕的運(yùn)動(dòng)員。

2.2.5 預(yù)激綜合征 在預(yù)激綜合征患者中，AECG監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估旁路傳導(dǎo)性。猝死的風(fēng)險(xiǎn)與快速傳導(dǎo)途徑有關(guān)，特別是在前傳不應(yīng)期很短的心房顫動(dòng)期間。

2.2.6 遺傳性原發(fā)性心律失常 心臟離子通道病由多種遺傳病組成，如長和短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺多形性室性心動(dòng)過速、早復(fù)極綜合征[6]和特發(fā)性心室顫動(dòng)等，這些疾病通常是由編碼離子通道或調(diào)控蛋白的基因突變引起的，并可導(dǎo)致心室顫動(dòng)等惡性心律失常及心源性猝死。

2.2.7 透析和慢性腎臟疾病 慢性腎臟病的流行率正在增加，目前成人中至少占15%。終末期腎病的特點(diǎn)是有極高的死亡率(每年20%)，并且心血管疾病死亡率高達(dá)一般人群的100倍。

2.2.8 神經(jīng)和肌肉疾病 AECG通過對(duì)心率變異的分析可以對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡進(jìn)行研究，心率變異性減低通常與交感神經(jīng)活動(dòng)興奮或副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)。

2.2.9 睡眠呼吸暫停 睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的呼吸障礙，影響2%～4%的人群，男性受影響的幾率幾乎是女性的兩倍[7]。最近的研究表明，患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者常合并心律失常和傳導(dǎo)障礙。

2.2.10 運(yùn)動(dòng)員和賽前篩選 運(yùn)動(dòng)員極少出現(xiàn)心律失常的癥狀，這可能是心源性猝死的先兆，也可能預(yù)示著一種可能嚴(yán)重但可治愈心律失常。

2.3 預(yù)處理心律失常的評(píng)估

2.3.1 室性心律失常 (1)室性期前收縮的監(jiān)控：AECG可檢測(cè)、量化和評(píng)估整體室性期前收縮的負(fù)荷，室性期前收縮為“心動(dòng)過速性心肌病”的潛在原因[8]，且其癥狀與心電圖結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)；(2)抑制室性心律失常的藥物治療：對(duì)室性心律失常的治療，有時(shí)可應(yīng)用緩解癥狀和(或)抑制能引起左心室功能障礙的頻繁的室性期前收縮發(fā)作的藥物[9]。從20世紀(jì)80年代起，由Holter監(jiān)測(cè)的抗心律失常藥物療效評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)指出，如藥物作用能減少75%的孤立或成對(duì)的室性期前收縮發(fā)作以及減少90%的室性心動(dòng)過速發(fā)作，則該藥物可成功抑制心律失常；(3)消融的療效：在有癥狀的頻發(fā)室性心律失常的患者中，導(dǎo)管消融被推薦為Ⅱa類指征(證據(jù)水平B)，尤其是對(duì)于那些左心室功能障礙的患者和沒有其他明確心室損害原因的患者。而AECG的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可用于評(píng)估導(dǎo)管消融的療效。

2.3.2 心房顫動(dòng) (1)ECG記錄特征：由于心房顫動(dòng)的癥狀大多是非特異性的(或無癥狀)，故AECG記錄有助于明確是否需要額外的治療(如心臟起搏器)，并預(yù)測(cè)長期預(yù)后；(2)隱源性卒中：25%的缺血性卒中在最初的徹底評(píng)估包括12導(dǎo)聯(lián)ECG、在院遙測(cè)和全神經(jīng)系統(tǒng)檢查之后仍然無法解釋，也就是“隱源性卒中”，而心房顫動(dòng)相關(guān)的栓子形成是最常見的心源性卒中病因；(3)急性治療評(píng)估——“pill-in-the-pocket”方案：對(duì)于那些不常發(fā)生但致殘的房顫患者，急診的另一種選擇是“pill-in-the-pocket”策略[10]。AECG監(jiān)測(cè)可以為門診患者提供重要的有效性和安全性數(shù)據(jù)，在使用抗心律失常藥物之前，確認(rèn)心房顫動(dòng)發(fā)生但沒有自發(fā)終止，或在自行用藥后，確認(rèn)成功或失敗，如失敗則需其他的治療手段?？赡艿牟l(fā)癥(例如終止后暫停)也可以被AECG捕獲；(4)治療后評(píng)估——藥物和消融：控制心率的這些藥物通過房室結(jié)阻滯以降低心室率從而緩解癥狀，目標(biāo)范圍靜息時(shí)不超過80次/min，Holter監(jiān)測(cè)平均心率<100～110次/min。節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或減少與癥狀相關(guān)的心房顫動(dòng)的發(fā)生率。許多治療心房顫動(dòng)的藥物會(huì)加重房室結(jié)功能不良，門診患者在啟用抗心律失常藥物時(shí)使用AECG進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可對(duì)藥物治療的安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管消融術(shù)后的監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)是否治療成功并決定未來的治療方案是必要的。

2.3.3 其他 對(duì)藥物試驗(yàn)和安全性(QT間期和心律失常評(píng)估)、心臟植入設(shè)備患者的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心臟植入設(shè)備患者的AECG監(jiān)測(cè)、Holter標(biāo)記自主神經(jīng)張力和復(fù)極、院內(nèi)心電遙測(cè)和持續(xù)節(jié)律監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程心臟康復(fù)治療和新興技術(shù)等都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

3 小結(jié)與建議

準(zhǔn)確及時(shí)地描述心律失常對(duì)直接治療至關(guān)重要，并對(duì)患者的護(hù)理及醫(yī)療服務(wù)均有重要影響。從大量的AECG記錄系統(tǒng)中獲得的節(jié)律信息可以引導(dǎo)適宜的、患者特異性的醫(yī)療和介入操作(表3)。AECG對(duì)臨床實(shí)踐、研究以及臨床人員均大有作用。了解AECG本身的優(yōu)點(diǎn)和局限性，以及具體實(shí)施的技術(shù)，以優(yōu)化這些結(jié)果對(duì)患者護(hù)理的影響。

表3 有關(guān)監(jiān)測(cè)方法

利益沖突：無