馬為 張寶娓 楊穎 齊麗彤 孟磊 張巖 于揚 朱賽楠 霍勇

100034 北京大學第一醫(yī)院心內科(馬為、張寶娓、楊穎、齊麗彤、孟磊、張巖、于揚、霍勇)，醫(yī)學統計室(朱賽楠)

雙上肢血壓存在差異的現象存在已久，但對其臨床意義仍認識不足?，F有臨床指南建議首次評估患者血壓時，應測量雙上肢血壓[1]。一般認為雙上肢收縮壓差(inter arm systolic blood pressure difference，IASBPD)<10 mmHg。早期臨床研究顯示，IASBPD ≥10 mmHg時，不良心血管事件增加[2]。近期研究提示，IASBPD≥ 5mmHg時心血管死亡和全因死亡風險即增加[3]。因此，雙上肢血壓差還可預測心血管事件和全因死亡風險。然而，盡管77%的醫(yī)生認為應該評估雙上肢血壓，但在實際工作中，僅有13%的醫(yī)生同時測量雙上肢血壓[4]。

雙上肢血壓差異影響心血管事件風險的機制尚不明確。研究發(fā)現，其可能作為周圍血管病，如單側上肢動脈狹窄的間接指標從而預測心血管病風險。然而，IASBPD≥10 mmHg的檢出率約為19.6%(2.7%～31.2%)[5]，在人群中檢出比率不低，似乎不能完全用上肢動脈狹窄來解釋。我們研究發(fā)現，IASBPD與體質指數(body mass index，BMI)和收縮壓呈獨立正相關，而與踝臂指數呈獨立負相關[6]。肱踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，ba-PWV)作為動脈硬化的指標，可預測心血管事件[7]。而IASBPD是否與ba-PWV相關，目前研究尚少。本研究探討IASBPD與ba-PWV的關系，初步分析IASPBD預測心血管事件的可能機制。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2007年9～12月在北京石景山區(qū)蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行臨床調查。在該地區(qū)約42 500名≥18歲人群中，采用整群抽樣方法抽出蘋果園第4社區(qū)，該社區(qū)人數為2 537名。再采用依據年齡性別等比例抽樣方法。年齡18～91歲，每5歲作為一個區(qū)間，抽樣比例為50%，計劃抽取患者1 274例，實際篩查患者1 479例(有患者自愿加入該研究，實際篩查人數大于計劃人數)，選擇資料齊全者1 424例進行研究。平均年齡為(51.0±14.0)歲，男性占41.9%。本研究經北京大學第一醫(yī)院倫理委員會批準[倫理號：2010(227)]，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 雙上肢血壓的測量 采用無創(chuàng)疾病篩檢儀VP1000(Omron Colin， 日本)進行雙上肢血壓同步測量。在檢測前至少休息5 min，同步測量雙上肢血壓[8]。IASBPD定義為同步測量的左上肢收縮壓與右上肢收縮壓差值的絕對值[2]，IASBPD≥10 mmHg為IASBPD增高。

1.2.2 心血管危險因素的測量和定義 測量身高﹑BMI和血脂[9]，目前吸煙及既往有吸煙史者定義為吸煙。高血壓定義為既往有高血壓病史或使用VP1000測量的收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg(雙上肢血壓不一致時，取較高者)。糖尿病定義為既往有糖尿病史或空腹血糖≥7.0 mmol/L和口服葡萄糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L。腦卒中包括腦梗死、腦出血和短暫性腦缺血發(fā)作，心肌梗死依據患者病史確診。有高血壓病史者，調查患者服用降壓藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。三酰甘油升高定義為三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低為HDL-C<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高為LDL-C≥4.1 mmol/L。依據BMI水平定義超重和肥胖，超重為BMI 24～27.9 kg/m2，肥胖為BMI≥28 kg/m。

1.2.3 ba-PWV檢測 ba-PWV采用無創(chuàng)血管疾病篩檢儀VP-1000(Omron Colin，日本)進行檢測，研究對象在檢測前至少休息5 min。左側和右側同時進行檢測，取測量值較高者作為該研究對象的ba-PWV[8]。ba-PWV≥1 800 cm/s定義為ba-PWV增快[7]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

與IASBPD<10 mmHg組相比，IASBPD≥10 mmHg組的年齡、體重、BMI、高血壓、服用降壓藥比例、收縮壓、舒張壓和ba-PWV均有顯著差異(均為P<0.05)，見表1。

2.2 IASBPD增高與ba-PWV增快的關系

單因素logistic回歸分析顯示，IASBPD≥10 mmHg組與IASBPD<10 mmHg組相比，ba-PWV顯著增高(OR=2.06，95%CI：1.43～2.96，P<0.01)。

表1 兩組患者的基線資料比較

多因素logistic回歸分析顯示，IASBPD≥10 mmHg(OR=1.65，95%CI：1.03～2.62，P=0.04)、年齡(OR=1.10，95%CI：1.08～1.11，P<0.01)、高血壓(OR=4.49，95%CI：3.22～6.27，P<0.01)、糖尿病(OR=1.64，95%CI：1.12～2.41，P=0.01)與ba-PWV增高均呈正相關，見表2。

3 討論

既往研究認為雙上肢血壓差是鎖骨下動脈狹窄的表現。一項研究表明，僅測量單側血壓，可導致30%的高血壓患者誤診為正常血壓。近期的臨床研究顯示，雙上肢血壓差增大可預測心血管事件。一項英國的研究顯示，在230例高血壓患者中，平均隨訪9.8年，IASBPD≥10 mmHg患者的全因死亡風險為3.6(95%CI：2.0～6.5)[2]，因此雙上肢血壓差可預測心血管事件發(fā)生風險。

因此，需要準確評估雙上肢血壓差。但是，是先后測量，還是同步測量兩側上肢的血壓？研究顯示，采用自動血壓測量儀器同步測量血壓評估的雙上肢血壓差異小于先后測量雙上肢血壓差[11]，因此推薦同步測量雙上肢血壓。本研究采用了VP-1000同步測量雙上肢血壓，可更準確地評價IASBPD，準確評估IASBPD與靶器官損害的臨床關系。

本研究發(fā)現，在IASBPD增高組的年齡、體重、BMI、高血壓患者、服用降壓藥比例、收縮壓、舒張壓均較IASBPD正常組有明顯差異。既往研究也提示雙上肢血壓差增大更易出現在年齡較大的患者[12]。此外，日本的一項研究顯示，IASBPD≥10 mmHg與高血壓、高膽固醇血癥和肥胖均顯著相關[13]，與本研究結果類似，但本研究發(fā)現在兩組間的膽固醇水平沒有差異。

表2 多因素logistic回歸分析

雙上肢血壓差預測心血管事件的機制仍不清楚。既往研究發(fā)現，雙上肢血壓差增大提示存在上肢動脈狹窄，但流行病學研究并未明確在普通人群中雙上肢血壓差與上肢動脈狹窄的匹配關系。動脈僵硬度增加，如ba-PWV增加亦可預測心血管事件發(fā)生風險。本研究發(fā)現，在普通人群中，IASBPD增高與ba-PWV增快呈獨立正相關。韓國的一項納入1 120例患者的橫斷面研究顯示，IASBPD增高與ba-PWV獨立正相關[14]。美國的一項對1 045名社區(qū)志愿者的隨訪研究發(fā)現，IASBPD≥10mmHg亦與頸股動脈PWV相關[15]。因此，IASBPD與頸動脈硬化[16]和左心室肥厚均相關[14]，與本研究團隊前期的研究結果類似[17]。因此，動脈僵硬度增加、頸動脈硬化和左室肥厚可能是IASBPD增高預測心血管事件的可能機制之一。

本研究尚存在一些局限性。樣本量較小，未隨訪雙上肢血壓變化和心血管事件，因此還需要進一步增加樣本量或進行前瞻性研究證實本研究結果?？傊?，IASBPD增高與ba-PWV增快獨立相關，需進一步研究IASBPD預測心血管事件的可能機制。

利益沖突：無