郭卉 徐承義 蘇晞 張勇 王軍 熊輝 江旺祥 羅雙萍 劉丹 鄒勇

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科(郭卉、徐承義、蘇晞、張勇、王軍、熊輝)；430022 武漢市急救中心(江旺祥、羅雙萍、劉丹、鄒勇)

急性心肌梗死常合并心包積液(pericardial effusion，PE)，其發(fā)生率為6.6%～43%[1]，多發(fā)生在急性心肌梗死后1周內(nèi)[2]，與不良預(yù)后直接相關(guān)，且中-大量心包積液是住院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)的主要救治手段之一[4]。但PE在接受PPCI治療的STEMI人群中的發(fā)生率及其與預(yù)后的關(guān)系尚不明確。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于急性心肌梗死合并PE的研究?jī)H限于個(gè)案報(bào)道[5]，本研究將首次系統(tǒng)評(píng)估PE在接受PPCI治療的國(guó)內(nèi)STEMI患者中的發(fā)生率及其對(duì)隨訪12個(gè)月死亡率的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)收集自2012年1月27日至2014年12月31日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受PPCI治療的STEMI患者678例，并依據(jù)患者出院前超聲心動(dòng)圖檢查是否合并PE分為兩組，合并PE為研究組(114例)，無(wú)PE為對(duì)照組(564例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)發(fā)病時(shí)間小于12 h，且行PPCI治療；(3)靜脈溶栓未通接受補(bǔ)救性PCI治療；(4)PPCI術(shù)前以及出院前超聲心動(dòng)圖檢查資料完整。

PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)至少2個(gè)體位存在PE，且積液深度≥5.0 mm。其中，少量PE為積液深度<10.0 mm；中量PE為10.0～20.0 mm；大量PE為>20.0 mm。

1.3 研究方法

記錄患者基線臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影特征、PPCI相關(guān)數(shù)據(jù)、住院期間以及隨訪12個(gè)月全因死亡事件。主要研究終點(diǎn)是12個(gè)月全因死亡率。采用心內(nèi)科門診或電話聯(lián)系進(jìn)行定期隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

678例患者中，114例(16.8%)出院前超聲心動(dòng)圖證實(shí)合并PE，其中38例(5.6%)為中-大量PE。114例PE患者中，83例(72.8%)為PPCI術(shù)前合并PE，19例(16.7%)為PPCI術(shù)后72 h內(nèi)新發(fā)PE，9例(7.9%)為PPCI術(shù)后72 h至7 d新發(fā)PE， 3例(2.6%)為超過(guò)7 d新發(fā)PE。

研究組的心原性休克和急性心力衰竭的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(均為P<0.05)，兩組的術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑使用率、肌鈣蛋白I、N末端B型利鈉肽原和高敏C反應(yīng)蛋白等峰值濃度均有顯著差異(均為P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影特征與PPCI數(shù)據(jù)

兩組間進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間相似，但研究組的單支病變率、術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流率和循環(huán)輔助器械置入率均顯著高于對(duì)照組(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 病死率

研究組住院期間死亡率(7.0%比2.1%，χ2=7.921，P=0.005)和12個(gè)月死亡率(16.7%比7.8%，χ2=8.843，P=0.003)均顯著高于對(duì)照組。

表1 兩組基線臨床資料的比較分析

注：a急性心力衰竭定義為Killip心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；b嚴(yán)重心律失常定義為完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴暈厥、心臟停搏、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室顫或心室電風(fēng)暴；c抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、黃達(dá)肝葵鈉以及比伐盧定；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中-大量PE患者(38例)的12個(gè)月死亡率顯著高于較少量PE患者(PE<10.0 mm，76例)(28.9%比10.5%，χ2=6.189，P=0.013)。

2.4 PE的危險(xiǎn)因素

將基線臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影特征與PPCI相關(guān)數(shù)據(jù)，納入多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病、合并急性心力衰竭、PPCI術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流、肌鈣蛋白I峰值>100 ng/ml、N末端B型利鈉肽原峰值>5 000 pg/ml和高敏C反應(yīng)蛋白峰值>100 mg/L是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，院前應(yīng)用β受體阻滯劑是PE發(fā)生的保護(hù)性因素，見(jiàn)表3。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影特征與PPCI相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析

注：a將TIMI血流0～Ⅰ級(jí)定義為慢血流/無(wú)復(fù)流；b循環(huán)輔助器械包括且限于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)與體外膜肺氧合

表3 PE危險(xiǎn)因素分析

3 討論

急性心肌梗死常合并PE，其中二維超聲心動(dòng)圖檢出率為6.6%～43%[1-2]，心臟磁共振檢出率為24%～58%[3，6]；心臟磁共振能更精確地反映PE的分布和定量，檢測(cè)亦更靈敏。近年來(lái)，隨著早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，PE發(fā)生率降至4%～19%[7-9]，本研究中PE的發(fā)生率為16.8%，與既往報(bào)道一致。此外，PE持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。研究顯示，約50%PE在STEMI病程3周時(shí)緩解，3周至1年內(nèi)基本消失，僅3例持續(xù)3年。既往研究證實(shí)，PE發(fā)生與急性心肌梗死導(dǎo)致左室游離壁破裂關(guān)系密切[2]；同時(shí)，急性心力衰竭[10]、抗凝和溶栓治療引起的心肌出血[11]和心包炎均是引起PE的原因。

本研究中，研究組高敏C反應(yīng)蛋白峰值顯著高于對(duì)照組，且高敏C反應(yīng)蛋白峰值>100 mg/L是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此心肌壞死和炎癥反應(yīng)可能是心包滲出的原因，與Basso等[12]研究結(jié)果一致。此外，Apple等[13]發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白I峰值與心肌梗死的面積呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，合并PE患者的肌鈣蛋白I峰值、N末端B型利鈉肽原峰值、急性心力衰竭和循環(huán)輔助器械置入率均顯著高于對(duì)照組，且是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故大面積心肌梗死可能是PE發(fā)生的重要決定因素，與既往研究結(jié)果一致[3，6]。但PE發(fā)生與心肌梗死部位或罪犯血管無(wú)關(guān)，而再灌注治療前罪犯血管閉塞或慢血流是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究中證實(shí)，研究組單支血管病變比例顯著高于對(duì)照組，而罪犯血管多為前降支和右冠狀動(dòng)脈，與報(bào)道一致。同時(shí)，研究組PPCI術(shù)前罪犯血管TIMI血流0～Ⅰ級(jí)比例與對(duì)照組無(wú)差異，可能與應(yīng)用替格瑞洛和替羅非班等抗血小板藥物有關(guān)；然而，本研究發(fā)現(xiàn)，PPCI術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前仍需更多臨床研究證實(shí)。

本研究中發(fā)生PE患者住院期間和隨訪12個(gè)月的死亡率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。既往研究結(jié)果已證實(shí)，合并PE是急性心肌梗死預(yù)后不良的標(biāo)志物之一。PE患者是住院期間和院外死亡的高危人群，應(yīng)嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研究顯示，合并中-大量PE患者的30 d總體死亡率為43%，顯著高于少量PE(10%)和無(wú)PE患者(6%)，因此中-大量PE亦是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，14]，與本研究結(jié)果一致。

本研究亦存在一些局限性：(1)本研究為回顧性研究，非前瞻性設(shè)計(jì)，樣本量少；(2)隨訪主要形式為電話隨訪，對(duì)于事件的記錄限于電話詢問(wèn)或查閱術(shù)后再次住院記錄，故事件記錄可能不完整；(3)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PE的人為因素偏差大，對(duì)病例判斷有一定影響；(4)PE原因較多，部分PPCI術(shù)后PE有可能為介入操作并發(fā)癥，文中未分析PE原因；(5)未納入總體缺血時(shí)間等資料?？傊狙芯孔C實(shí)STEMI合并早期PE增加了PPCI術(shù)后12個(gè)月死亡率，但仍需更多臨床研究證實(shí)。

利益沖突：無(wú)