李雪松 李彬 趙庭楷 趙志強 張瑾

300193 天津中醫(yī)藥大學(李雪松、趙庭楷、張瑾)；300193 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科(李彬、趙志強)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點。《中國心血管病報告2016》指出，2002—2015年我國AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢，從2005年開始，AMI死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢[1]。美國調(diào)查顯示，2000—2011年美國AMI患者死亡率雖整體下降，但女性死亡率一直高于男性[2]。提示不同性別的AMI患者臨床特點不同，預后存在差異。因此，本文將對國內(nèi)外近5年關(guān)于不同性別AMI患者的臨床特點及預后差異的研究進行綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 不同性別AMI患者的臨床特點

1.1 危險因素

AMI發(fā)病的危險因素較多，但不同性別有所不同：(1)年齡。女性AMI患者的平均發(fā)病年齡明顯高于男性，分別為71～72歲和62～64歲[3-4]；(2)病史。女性AMI患者存在高血壓(46% 比 28%)、糖尿病(52% 比 24%)和血脂異常(34% 比 26%)病史的比例均高于男性，而吸煙比例(0% 比 44%)和體質(zhì)指數(shù)(23.74 kg/m2比 25.58 kg/m2)則均低于男性[5]；(3)傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)危險因素。對于年齡≤40歲的男性，吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史、高三酰甘油是其患AMI的獨立危險因素[6]，以上均為傳統(tǒng)的冠心病危險因素。而田莊等[7]的研究顯示，在入選的24例青年(18～44歲)女性AMI患者中，9例(37.5%)證實為非動脈粥樣硬化性心肌梗死，包括結(jié)締組織病性血管炎累及冠狀動脈、甲狀腺功能亢進導致的冠狀動脈痙攣、血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)的冠狀動脈血栓栓塞和冠狀動脈瘤。由此可見，女性AMI患者的發(fā)病危險因素較男性多，尤其是對于青年女性，除傳統(tǒng)危險因素外，還應關(guān)注是否合并結(jié)締組織病、甲狀腺疾病和血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 臨床表現(xiàn)

AMI患者的典型癥狀常表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛，伴或不伴向左上肢、咽部及后背部放射，服用硝酸甘油后不能緩解。但研究發(fā)現(xiàn)，很多AMI患者在發(fā)病前常表現(xiàn)為不典型癥狀，包括疲乏、睡眠障礙、焦慮、頸、肩部不適，且女性的比例高于男性(85% 比 72%)[8]。同樣，AMI患者發(fā)病時的癥狀亦可不典型，多表現(xiàn)為上腹部、頸、肩部疼痛、呼吸困難、消化不良或嘔吐，仍為女性多見于男性(16% 比 6%)[5]。

此外，不同性別患者的病變程度亦有差異，女性GRACE積分高危比例顯著高于男性(45.65% 比 25.84%)[9]。而Sadowski等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在平均年齡67.4歲的非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者中，女性多為左主干病變，而男性多為多支病變。在年齡<65歲的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)前，女性患者的單支病變和TIMI血流3級比例高于男性[11]。

韓國研究顯示，在年齡≤50歲的AMI患者中，女性的Killip分級≥3級的比例高于男性(11.1% 比 6.2%)[12]。另有研究顯示，在PCI術(shù)后的AMI患者中，隨著梗死面積的增加，女性左心室射血分數(shù)的下降幅度大于男性[13]。在生物學標記物方面，肌酸激酶[11]、肌酸激酶同工酶表現(xiàn)為男性高于女性，而B型利鈉肽表現(xiàn)為女性高于男性[12]。以上研究提示，女性AMI患者心肌損傷程度可能較男性輕，但心功能卻比男性差，并具有較高的發(fā)生心力衰竭的風險[14]。

2 不同性別AMI患者的預后

一項多中心大樣本的研究顯示，冠狀動脈疾病患者(包含穩(wěn)定性冠心病、STEMI和NSTEMI)PCI術(shù)后30 d及1年的全因死亡率女性均高于男性，且女性是全因死亡率的獨立危險因素[15]。Kvakkestad等[16]進行的一項性別差異與AMI患者全因死亡率關(guān)系的前瞻性隊列研究，共納入STEMI患者5 159例，NSTEMI患者4 899例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STEMI組(29% 比 17%)與NSTEMI組(42% 比 29%)的5年全因死亡率女性均高于男性。

而在2003—2012年接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)的患者中，雖然女性(3.8% 至 2.7%)較男性(2.2% 至 1.6%)患者的院內(nèi)死亡率下降速度更快，但女性的死亡率仍高于男性，且女性是CABG術(shù)后院內(nèi)死亡率的獨立危險因素[17]。

一項納入1 414例年齡≥75歲的AMI患者的研究顯示，男性和女性患者的1年內(nèi)死亡率無顯著差異，但男性7年內(nèi)死亡率高于女性，且男性在AMI后進入冠心病監(jiān)護病房治療的幾率更大[18]。年齡≤40歲的青年男性AMI患者PCI術(shù)后的1年全因死亡率、復合主要不良心血管事件發(fā)生率、靶血管重建率、心力衰竭再住院率均較老年男性低(均為P<0.05)，提示青年男性AMI患者行介入治療1年隨訪預后良好[6]。

另有多項研究顯示，女性AMI患者較男性有更高的全因再入院風險[19-20]。

3 不同性別AMI患者預后的影響因素

3.1 危險因素

危險因素的控制對于AMI的預防與康復尤其重要，Leifheit-Limson等[21]研究AMI患者在危險因素個數(shù)、自我感知危險因素情況及醫(yī)務工作者對危險因素糾正方面的性別差異，共納入3 501例患者，結(jié)果顯示僅53%的患者意識到自身具有心血管疾病危險因素，而女性比男性被醫(yī)生告知有心血管疾病危險因素的可能性小。另有研究表明，血清中高密度脂蛋白的氧化劑水平是男性和女性STEMI患者死亡的獨立預測因素[22]。而代謝綜合征是青年男性AMI的獨立危險因素[23]。

3.2 心理因素

Xu等[24]研究壓力知覺對不同性別年輕AMI患者早期康復的影響，共納入3 572例患者，結(jié)果顯示在壓力知覺量表-14(14-item Perceived Stress Scale)的評分中，女性和男性的平均分為27.0和23.4，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，提示女性患者在AMI后壓力較男性大，可能是預后較差的原因之一。Smolderen等[25]發(fā)現(xiàn)，抑郁在AMI后的患者中女性多于男性，且多見于有社會經(jīng)濟困難及教育水平較低及具有心血管危險因素的患者，這些患者往往壓力更大并且生活質(zhì)量更差。

3.3 社會因素

Beckman等[26]研究AMI患者的預后是否與其資金缺乏有關(guān)，研究納入3 437例年齡<55歲的AMI患者，結(jié)果顯示與資金寬裕的患者相比，資金缺乏的患者精神狀態(tài)欠佳(P<0.05)，生活質(zhì)量更低(P<0.05)。而且女性比男性在藥物治療上資金缺乏的比例更大(22.3% 比 17.2%，P=0.001)。在年齡<55歲的AMI患者中，女性比男性AMI后回歸工作崗位的可能性更小[27]，女性和教育水平較低的患者接受血管重建治療的可能性更小，均是其預后較差的原因[28]。

3.4 治療情況

治療時間和治療方法的不同均會影響AMI患者的預后情況。研究顯示，無論年齡為<65歲還是≥65歲的STEMI患者，其就診延遲時間女性均長于男性，提示可能是女性預后較差的原因之一[11]。女性更多地被診斷為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes，NSTE ACS)，但卻更少地接受PCI治療，而被診斷為STEMI的患者，女性接受再灌注治療的可能性也較男性更小[29]。Alfredsson等[30]研究介入策略對不同性別NSTE ACS患者預后的影響，共納入5 467例患者，薈萃分析結(jié)果顯示，男性直接通過臨床路徑治療的患者5年內(nèi)心血管病死亡率低于通過患者自選策略治療的患者，而女性則無論直接通過臨床路徑治療還是自選策略治療，5年內(nèi)心血管病死亡率無明顯差異。男性和女性使用藥物洗脫支架治療后30 d、6個月[31]及1年的預后相仿[32]。

3.5 康復情況

心臟康復的安全性與獲益性已被多項研究證實，然而一項納入3 572例AMI患者的多中心研究顯示，男性患者在發(fā)病后1個月(45% 比 34%)、發(fā)病后12個月(48% 比 36%)的身體活動均比女性更加積極(P<0.0001)[33]，提示女性AMI患者預后較差可能與較少參與心臟康復有關(guān)。

3.6 其他因素

女性患者因其特殊性，可能需特殊關(guān)注。研究表明，高雌二醇水平與絕經(jīng)后女性AMI 的發(fā)生呈正相關(guān)，提示內(nèi)源性高雌激素可能是絕經(jīng)后女性發(fā)生AMI的獨立危險因素[34]。女性在AMI后有更糟糕的心率變異時間及頻繁的心率變化，提示具有心源性猝死的高風險[35]。

4 小結(jié)與展望

不同性別的AMI患者其臨床特點、預后及預后影響因素存在差異，在臨床特點方面，女性的發(fā)病年齡多高于男性，且除傳統(tǒng)冠心病危險因素外尚有非傳統(tǒng)危險因素，出現(xiàn)不典型癥狀的比例高于男性，并且更易并發(fā)心力衰竭。因此，在預后方面，女性的影響因素往往多于男性，無論是短期還是長期預后，女性患者往往比男性更差。因此，整體改善AMI患者的預后是心血管醫(yī)生的重要任務，而改善女性AMI患者的預后是重中之重，是否因性別不同而對AMI患者采取不同的預防和治療方案還有待進一步探索。

利益沖突：無