熊宇，陸烽烽，朱曉峰，蔣齊，姚愛兵

（南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（南京市浦口醫(yī)院）泌尿外科，江蘇 南京 210031）

0 引言

精囊結石是一種少見的男性疾病，是指無機鹽結晶在精囊內(nèi)沉積形成的結石，通常因慢性精囊炎、慢性前列腺炎、精囊液潴留、射精管阻塞和代謝紊亂等引起[1]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹股溝及會陰部疼痛不適，射精時加重，甚至有血精、精液異常等癥狀[2-3]。我科2016年4月至2018年3月確診精囊結石并采用精囊鏡治療患者18例，現(xiàn)將其療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2016年4月至2018年3月確診的精囊結石患者18例，收住入院后，均予以精囊鏡手術治療。年齡22～56歲，平均（36.28±5.77）歲；病程4～15個月，平均（9.18±5.10）個月；結石直徑 0.5～4mm，平均結石直徑（3.14±0.29）mm。4例血尿、5例射精痛、6例會陰部不適、3例不育癥。納入標準：（1）伴反復復發(fā)的射精痛、會陰部不適、血精癥狀，病程大于3個月；（2）藥物保守治療超過1個月，癥狀無明顯改善者；（3）術前經(jīng)直腸指檢、精囊B超、MR、CT等檢查明確存在精囊結石，并排除精囊腫瘤、前列腺腫瘤者；（4）精液分析提示少精子、弱精子，精液培養(yǎng)提示細菌培養(yǎng)陽性者。

1.2 手術方法

給予患者靜脈麻醉成功后，取截石位，醫(yī)用碘伏常規(guī)消毒、鋪巾，沿尿道外口逆行插入4.5/6.5Fr的Wolf精囊鏡（輸尿管硬鏡），助手使用50mL注射器將0.9%生理鹽水經(jīng)過輸液器接頭推進精囊鏡，確保視野清晰，直視下沿尿道進入膀胱，檢查尿道、膀胱頸、膀胱內(nèi)有無病變，然后將精囊鏡退至后尿道的精阜區(qū)，精囊鏡直視下尋找射精管開口。找到一側射精管開口后，用泥鰍導絲引導精囊鏡，經(jīng)自然精道逆行進入精囊，此過程中需要檢查射精管有無擴張或狹窄、精囊腺小房有無結石、黏連、出血（血塊）18例患者均未發(fā)現(xiàn)需要處理的其他病變。術中發(fā)現(xiàn)較小結石予以套石籃取出，較大結石予以鈥激光擊碎后再用套石籃取出，術后予以注射用左氧氟沙星沖洗（產(chǎn)品規(guī)格）。術中發(fā)現(xiàn)2例患者無法經(jīng)自然精道進入精囊，我們選擇從前列腺小囊側壁鈍性戳孔（旁路法）進入精囊，找到結石并取出，檢查確定無殘石后結束手術，術后給予留置導尿管2～3d，常規(guī)輸注注射用左氧氟沙星3～7d，所有手術患者術后1月復查精液常規(guī)、精液培養(yǎng)及精子形態(tài)學檢查。

2 結果

2.1 手術結果

18例精囊結石患者均順利完成手術，手術時間30～50（40±3）min，經(jīng)尿道精阜處射精管開口的自然精道完成手術者16例，開口異常經(jīng)前列腺小囊側壁鈍性戳孔（旁路法）完成手術者2例。18例患者術中均發(fā)現(xiàn)精囊結石，其中包括前列腺小囊內(nèi)結石3例，多發(fā)結石8例，結石大小不等，約1～8mm，與術前診斷一致。

術后回訪1～23個月（平均約9.5個月），術后1個月復查精液常規(guī)及精液培養(yǎng)，血精變淡者2例，血精完全消失者6例，精液培養(yǎng)陽性2例，射精痛、會陰部不適較前好轉，術后三月復查血精變淡者1例，其余患者血精癥狀完全消失，射精痛、會陰部不適較前明顯好轉、精液培養(yǎng)均無陽性發(fā)現(xiàn)，精液分析提示患者精子量較三月前明顯升高，精子質量明顯改善。無再次精囊鏡檢查者，術后早期患者可能會有初始血尿，尿道疼痛，可能與手術及留置導尿管有關，1周左右均有緩解，1例患者術后出現(xiàn)附睪炎，給予抗炎、消腫治療后緩解，未見直腸損傷、逆行射精、尿道狹窄、性功能減退等癥狀出現(xiàn)。

2.2 影像學圖像

取一例典型精囊結石病例，經(jīng)CT和精囊鏡檢查清晰可見病灶位置，如圖1。

圖1 CT、精囊鏡檢查結果

3 討論

精道遠端疾病主要有精囊炎、精囊結石、射精管狹窄、射精管梗阻、精囊囊腫等，研究發(fā)現(xiàn)精囊結石的形成與慢性精囊炎和射精管梗阻關系密切，相互促進[4]。由于精囊為一囊性腺體，位于盆腔深處，緊貼膀胱壁后面，前列腺底的后上方，由迂曲的小管構成，上端為精囊腺底，下端為排泄管，排泄管管口與輸精管壺腹部開口匯合形成射精管，長約3～4cm，穿過前列腺，行走于前列腺小囊兩側，開口于后尿道精阜兩側[5]。所以精囊疾病的病因學診斷和治療比較困難，精液分析、精液培養(yǎng)、CT、MR等常規(guī)檢查常常無法明確診斷，臨床上精囊結石的診斷主要靠經(jīng)直腸B超、CT、MR等，直腸指檢可在前列腺外上緣觸及結石摩擦感、變硬的精囊，X線、CT、MR檢查可見精囊處有結石影[6-8]，2002年YANG[9]等首次報道用精囊鏡治療血精，精囊鏡技術是通過經(jīng)自然通道進鏡，可在直視下觀察血精的來源和病因，清除精道腔內(nèi)感染的精囊液、血塊或結石等，解除并擴張射精管開口梗阻，從而達到診斷和治愈疾病的目的。具有損傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點，其適應證、操作方法、手術技巧和療效評價等被逐漸發(fā)展和完善，因此對頑固性、復發(fā)性血精，慢性精囊炎，射精管梗阻，精囊結石等精道遠端疾病的診斷和治療帶來技術上的革新，并取得明顯的效果。由于射精管開口狹小且存在諸多變異，所以手術難點在于尋找射精管開口，術中常因假道的形成而導致手術失敗，泌尿外科醫(yī)師總結出的進鏡途徑主要包括經(jīng)自然通道、旁路法（前列腺小囊側壁鈍性戳孔）和經(jīng)尿道射精管切開（TURED）途徑[10]。多數(shù)患者射精管開口位于前列腺小囊開口兩側的5點和7點處，距離前列腺小囊約2～5mm，少數(shù)開口于前列腺小囊內(nèi)[11]。研究發(fā)現(xiàn)射精管開口均位于精阜區(qū)域，前列腺小囊開口（即精阜開口）兩側旁開2mm處，與前列腺小囊開口構成三角形關系或呈直線排列。經(jīng)前列腺小囊的異常開口可能是病理性通道[12]。邵繼春[13]研究發(fā)現(xiàn)精囊鏡經(jīng)自然通道進鏡的成功率與兩側射精管開口和前列腺小囊的相對位置密切相關，即射精管開口位于小囊下方，距尿道中線越近者，進鏡成功率越高。我們首先在精阜前列腺小囊外側5、7點方向尋找射精管開口后再試行插入泥鰍導絲，后在導絲引導下置入精囊鏡，精囊鏡進入精囊腔后，助手要控制沖水的壓力和速度，避免過大的壓力使充血的粘膜破裂出血，導致頑固性血精及精囊炎癥，當射精管開口難以發(fā)現(xiàn)時，助手可加大沖水的壓力來暴露射精管開口，或者通過助手按摩精囊腺，發(fā)現(xiàn)有血性液體排出的射精管開口，不要盲目用泥鰍導絲反復試穿，這樣易形成假道，導致?lián)p傷，導致瘢痕黏連、狹窄等并發(fā)癥。張冰[14]等在對30例精囊疾病患者應用經(jīng)尿道精囊鏡技術進行診治的研究中，對所有患者的病情治愈、隨訪預后情況進行分析。研究結果顯示，其中有4例患者在經(jīng)常規(guī)對癥治療無效后給予精囊鏡技術診治。通過精囊鏡下行鈥激光擊碎以及燒灼方式，可取得令人滿意的療效。經(jīng)隨訪3個月，所有患者均已完全隨訪，且未發(fā)生尿道損傷、直腸損傷以及逆行射精等術后并發(fā)癥，同時也未見血精復發(fā)。王進[15]等對52例頑固性血精患者采用經(jīng)尿道精囊鏡技術治療，所有患者通過3個月的藥物治療、物理療法均未愈。通過行鈥激光碎石、精囊灌洗、囊腫去頂、射精管擴張等技術進行治療，結果顯示經(jīng)隨訪1年，急性附睪炎2例，通過進行抗感染干預后痊愈，且無急性前列腺炎、尿失禁、直腸損傷等術后并發(fā)癥。結論提示經(jīng)尿道精囊鏡技術不僅可用于檢查精囊疾病，還可進行有效治療，可作為一種具有較高有效性及安全性的微創(chuàng)技術。這與本次研究結論基本相似。

隨著精囊鏡手術技巧的成熟，經(jīng)尿道精囊鏡技術的臨床應用也逐漸拓展，甚至許多遠端精道疾病多可采用該技術進行診治，經(jīng)分析總結有如下優(yōu)勢：（1）精囊鏡技術通過直接觀察提高診斷率，可以對占位性病變活檢，做到早期診斷和治療；（2）因精囊位置較深隱匿，精囊鏡手術效果明確，損傷較小，術后并發(fā)癥較少，同時診斷和治療，減少二次手術的風險，避免傳統(tǒng)手術的不足；（3）手術損傷、逆行射精、直腸損傷發(fā)生風險小?？傊?，精囊鏡技術用于臨床治療精囊結石患者，對于減少機體損傷，降低術后并發(fā)癥風險，增強療效具有積極意義。

精囊鏡手術是我科開展的一項新技術，隨著精囊鏡手術經(jīng)驗的豐富和手術技巧的提高，對于遠端精道疾病的診治有著突破性的進展，精囊鏡技術已得到臨床的廣泛推廣。