秦建曄 朱堃 蔡巧玲 唐紅梅 李晨蕾

摘 要 黨的十九大提出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”是實施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，而目前基層是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板。培養(yǎng)一支“下得去、干得好、留得住”的基層衛(wèi)生人才隊伍，是解決短板的關鍵。作為教育部、衛(wèi)生部第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目試點項目，立足于上海市郊基層衛(wèi)生人才的需求，通過11年研究與實踐，總結協(xié)同創(chuàng)新“醫(yī)教結合”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，使基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)成為一個不斷遞進的過程，在形式和結構上形成一個較為完整培養(yǎng)體系，避免緊缺人才培養(yǎng)局限性和短視性，對“3+2”助理全科人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展具有示范效應。

關鍵詞 醫(yī)教協(xié)同；助理全科醫(yī)生；鄉(xiāng)村醫(yī)生；培養(yǎng)路徑

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0006-03

Research and practice of the innovation of “3+2” assistant general practice competences training mode by “medical-educational synergy”

QIN Jianye1， ZHU Kun2， CAI Qiaoling1， TANG Hongmei1， LI Chenlei1

（ 1. Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201318， China； 2. Central Hospital of Jiading District affiliated to Shanghai University of Medical Health， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT “Strengthening the grass-roots medical and health service system and the construction of general practitioners” put forward by the 19th National Congress of the Communist Party of China is an important measure to implement the strategy of healthy China， and at present， the grassroots level is the shortcoming of the development of Chinas medical and health undertakings. The key to solve the shortcomings is to cultivate a contingent of grass-roots health professionals who can go down， do well and stay there. As the pilot project of the first batch of education and training program for excellent doctors of the Ministry of Education and the Ministry of Health， based on the needs of grass-roots health professionals in the suburbs of Shanghai， through 11 years of research and practice， this paper summarizes and innovates the training mechanism of assistant general practitioners of the “combination of medicine and education” so as to make the training of grassroots health personnel into a progressive process， form a relatively complete training system in form and structure， avoid the shortage of personnel training limitations and shortsightedness， and have a demonstration effect on the sustainable development of “3 + 2” assistant general practitioners training.

KEY WORDS medical-educational synergy； assistant general practitioner； rural doctor； training path

為解決我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍質與量嚴重不足的難題，2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》提出“到2010年建立具有較高專業(yè)素質的農村衛(wèi)生服務隊伍”。2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓”。自2010年起國家多部委文件中均指出：“助理全科醫(yī)生是我國現(xiàn)階段農村基層全科醫(yī)生隊伍的重要補充”。

上海健康醫(yī)學院（以下簡稱學院），從2007年探索三年制臨床醫(yī)學（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）的人才培養(yǎng)，2011年聯(lián)合上海交通大學醫(yī)學院等多家單位設計、并于2012年開始實踐鄉(xiāng)村醫(yī)生的畢業(yè)后教育——助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。同年，學院入選為國家教育部“第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目試點高?！保_展“3+2”三年制專科臨床醫(yī)學教育人才培養(yǎng)模式改革試點。歷時11年，形成三年院校學歷教育階段（以下簡稱“新鄉(xiāng)醫(yī)”）與二年畢業(yè)后規(guī)范化培訓教育階段（以下簡稱“助理全科醫(yī)生”）相銜接的培養(yǎng)體系。以下對“3+2”助理全科人才培養(yǎng)的方法和成果進行介紹。

1 “3+2”助理全科人才培養(yǎng)的方法

1.1 分析人才規(guī)格、設計培養(yǎng)模式、制定培養(yǎng)標準、匹配崗位需求

2006年起，學院經(jīng)多項課題研究及實踐，將鄉(xiāng)村醫(yī)師崗位要求分解為12項知識結構、11項能力結構和12項素質結構。設計以“階梯遞進式”提升學生的鄉(xiāng)醫(yī)崗位核心能力，解決三年制“新鄉(xiāng)醫(yī)”培養(yǎng)學制短、教學內容相對較多的問題。通過專業(yè)操作技能的分層遞進培養(yǎng)，實現(xiàn)學生在校實訓與臨床見習、頂崗實習等實際工作的連貫性和一致性。構建“一貫、二段、三階”模式，其中一貫即鄉(xiāng)醫(yī)核心技能連貫三年；二段即校內和實踐基地兩段教學，理論-實踐體驗網(wǎng)狀交互上升；三階即三年中“階梯遞進式”完成項目訓練。加強課程內容與實踐的縱向銜接和橫向聯(lián)系；強化職業(yè)生涯發(fā)展教育，預留畢業(yè)后教育端口。

對社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能、特點和助理全科醫(yī)師的崗位職責進行分析，對社區(qū)居民的衛(wèi)生服務需求進行梳理，結合上海市基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師崗位勝任力研究，特色形成《上海市助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實施細則》，由上海市衛(wèi)生計劃委員會印發(fā)。結合個人職業(yè)生涯發(fā)展需求，提出學分銀行運作方案，走通規(guī)范化培訓和學員專升本部分課程及實踐的學分互認的通道。學員規(guī)范培訓結束后，能獲得國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書、助理全科規(guī)范化培訓證書、臨床醫(yī)學本科文憑，部分優(yōu)秀者獲得上海交通大學學士學位[1]。

1.2 設置特色課程，開展教材建設，對接助理全科人才培養(yǎng)需求

按“新鄉(xiāng)醫(yī)”崗位能力需求，設置7大課程集群：職業(yè)基礎、職業(yè)素質、臨床基礎、臨床診療、公共衛(wèi)生、社區(qū)保健及康復、專業(yè)技能。開設預防醫(yī)學、婦女保健、兒童保健、康復、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生管理等6門獨立課程，對接“六位一體”的崗位要求。學校、教學基地、區(qū)縣衛(wèi)計委共同開發(fā)社區(qū)見習課程并融入職業(yè)人文及地方文化元素，對學生進行鄉(xiāng)醫(yī)崗位的情感植入。將《全科醫(yī)學概論》建設成為橋梁課程，開展進階式的以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）教學：第一階段（一年級上）：了解醫(yī)學的責任和使命，初步導入全科醫(yī)學概念；第二階段（一年級下至二年級上）：基于臨床問題探索基礎醫(yī)學知識；第三階段（二年級全程），探索對疾病的認識；第四階段（三年級）：合作體驗（team-based learning，TBL）案例；第五階段（規(guī)范化培訓階段）：全科沙龍體驗，以臨床病例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）案例。引導學生（學員）強化對全科工作的認識度和認同度。

以實際工作任務為引領，梳理出專業(yè)核心技能32項，并開發(fā)了兼有臨床醫(yī)生診療技能和鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位技能的《基層醫(yī)生綜合技能》復合型實訓課程，貫穿三年的在校教育中。在學校、附屬醫(yī)院建設仿真實訓中心，設計相關基層衛(wèi)生工作場景，結合早臨床、多臨床、反復臨床，提高學生解決問題的能力[2]。

1.3 創(chuàng)聯(lián)盟化教學基地集群、建多元化雙師隊伍，解決全特人才培養(yǎng)特殊需求

以學校為主體，充分發(fā)揮附屬醫(yī)院在當?shù)氐尼t(yī)療地位，聯(lián)合區(qū)縣疾控中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，形成“一核心（附屬醫(yī)院）、多輻射（區(qū)縣CDC、多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合）”的教學實踐基地聯(lián)盟[3]，統(tǒng)一標準，制定嚴格的過程管理與督導制度，保證建設質量。通過學校及附屬醫(yī)院下基層的分類指導，以一個社區(qū)帶一組學生的“對口帶教、團隊指導”的培養(yǎng)模式，建立標桿性社區(qū)教學基地，提高社區(qū)基地的帶教能力，補足社區(qū)基地教學能力薄弱的短板。以此為基礎，實施《助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地準入機制》，建設以學校主導的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地群，在全市8個郊區(qū)同質化開展，使之成為助理全科人才培養(yǎng)的主陣地。

提出并實施了“雙向同步交叉培訓”的雙師隊伍建設方案。以學院專任教師、附屬醫(yī)院一線兼職教師、社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶教老師形成多元化的優(yōu)秀臨床及社區(qū)教學與研究團隊，以組織專題培訓、聯(lián)盟內部間互派交流、外派學習交流、教學法比賽、科研平臺全面對接等，提升隊伍的綜合水平[4]。

1.4 以教學基地評估、教師能力評價、學生綜合能力評價，引導提升培養(yǎng)質量

運行“上海市助理全科規(guī)范化培訓師資培訓中心”，整合上海市的資源，建設行業(yè)專家領銜的“專業(yè)教學質量管理委員會”“專業(yè)教學指導委員會”，全程督導三年院校教育階段的質量。開展督導考評附屬醫(yī)院，附屬醫(yī)院督導社區(qū)基地的評估評價模式，提高各聯(lián)盟內部的管理和帶教水平。對不同層面的師資隊伍設計診斷性評價標準，引導教學能力的提升。

運行“上海市助理全科規(guī)范化培訓考評中心”，統(tǒng)一規(guī)范助理全科規(guī)范化培訓的結業(yè)綜合考核，建立考核試題庫，標準化考核規(guī)程，把好助理全科規(guī)范化培訓出口關。實施多維度評價學生綜合能力的方案，以客觀結構化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）考核[5]，真實的床邊考試，現(xiàn)場病史書寫、宣教能力測試、防控能力桌面推演等考核[6]，實施有效評價，也為學生適應今后的執(zhí)業(yè)助理考試環(huán)境打基礎。

1.5 政策支持、醫(yī)教協(xié)同、全方位育人，保證人才培養(yǎng)的外部環(huán)境

設計并運行“學校-附屬醫(yī)院-委托方”三方共管共育機制。按照委托方（地方）上報需要，單獨招生、單獨劃線、提前錄取。保障生源質量、數(shù)量。通過招生面試、錄取簽約和就業(yè)簽約等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“入學委托培養(yǎng)協(xié)議100%”和“畢業(yè)就業(yè)簽約100%”的雙百模式，確保學生畢業(yè)后到崗。三方對學生在院校教育階段進行全程管理，形成了系列制度：《三方聯(lián)席會議制度》、《暑期委托方組織定期見習制度》、《定向培養(yǎng)學生的學校管理規(guī)定》，促進教學工作有序發(fā)展，保證訂單培養(yǎng)效果。在規(guī)范化培訓階段，延續(xù)三方共管模式，學校為主導，對規(guī)培基地的教學工作開展督導，反饋矯正培訓過程中的問題。明確學員“單位人”身份，用人單位對學員的管理力度更為加強，同時也解決了培訓經(jīng)費上的瓶頸，提升培訓效能。

2 “3+2”助理全科人才培養(yǎng)的效果

2.1 以崗位需求具象培養(yǎng)目標，“新鄉(xiāng)醫(yī)”首崗穩(wěn)定，崗位發(fā)展能力強

連續(xù)11年訂單式培養(yǎng)，1 152名“新鄉(xiāng)醫(yī)”畢業(yè)到崗，服務于上海各郊縣農村基層（圖1）；建成19家助理全科規(guī)范化培訓基地，開展對430名學員的職后規(guī)范化培訓，其中230名學員結業(yè)回到崗位，無人才流失。從“新鄉(xiāng)醫(yī)”到“助理全科醫(yī)生”，在基層成為家庭醫(yī)生服務制團隊中的中堅力量。

2.2 培養(yǎng)模式創(chuàng)新，實施院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機銜接的人才培養(yǎng)

立足上海遠郊基層醫(yī)療工作的實際，以培養(yǎng)“新鄉(xiāng)醫(yī)”為目標，在人才規(guī)格-培養(yǎng)方案-教學設計-質量監(jiān)控-可持續(xù)發(fā)展各環(huán)節(jié)進行創(chuàng)新探索及實踐。以特色的招生和就業(yè)制度為保障，保證人才能夠“下得去”“用得上”“留得住”，避免緊缺人才培養(yǎng)的局限性和短視性。有效對接院校教育的預留端口，成功實踐了助理全科人才培養(yǎng)。

2.3 課程建設創(chuàng)新，以能力為導向，實現(xiàn)“不斷線”，保證“同質化”

院校教育階段改革傳統(tǒng)“三段式”為課堂理論與臨床實踐相互交替的“早臨床、多臨床、反復臨床”模式；設置課程集群；出版特色教材；開展“鄉(xiāng)村醫(yī)生工作情景”為載體的項目化教學，以階梯遞進方式開展對學生進行崗位核心能力的培養(yǎng)。建設橋梁課程，實現(xiàn)與畢業(yè)后教育的專業(yè)知識、基本技能和人文素養(yǎng)的不斷線。

以社區(qū)工作案例為導向的《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓教程》系列教材，對培訓過程中的臨床和社區(qū)縱向課程進行實質性的描述，確保各基地同質化的規(guī)范化培訓效果[7]。

3 結語

黨的十九大提出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”是實施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，而目前基層是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板。培養(yǎng)一支“下得去、干得好、留得住”的基層衛(wèi)生人才隊伍，是解決短板的關鍵。

2018年1月24日，國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》的出臺為我國基層全科醫(yī)生隊伍建設注入了新的動力。

“3+2”助理全科醫(yī)師作為臨床醫(yī)學教育必要的補充，不是“三年?？啤薄皩Ｉ尽薄爱厴I(yè)后教育”三者簡單的組合或拼接，而是一種可持續(xù)發(fā)展的培養(yǎng)路徑，其教育質量和成效決定著基層衛(wèi)生網(wǎng)底的穩(wěn)定性和牢固性。本次實踐，立足上海市郊基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，總結協(xié)同創(chuàng)新“醫(yī)教結合”的助理全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，使基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)成為一個不斷遞進的過程，在形式和結構上形成一個較為完整培養(yǎng)體系，避免緊缺人才培養(yǎng)局限性和短視性，對高職教育的可持續(xù)發(fā)展具有示范效應。

參考文獻

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