徐 瑜 李 琦 王關(guān)嵩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致[1]。焦慮抑郁是精神異常狀態(tài)，常發(fā)生于COPD患者，是COPD患者最常見的合并癥，是導(dǎo)致COPD患者治療依從性差，出現(xiàn)急性加重，反復(fù)住院和死亡率增高的重要因素[2-3]，及時(shí)篩查診斷并治療COPD患者焦慮抑郁對(duì)全程化管理COPD患者異常重要。本文就COPD合并焦慮抑郁的篩查診斷、治療進(jìn)展做一綜述。

一、 COPD合并焦慮抑郁篩查與診斷量表

COPD患者常合并焦慮抑郁。合并焦慮的COPD患者呼吸困難等癥狀更加嚴(yán)重[4]，抑郁導(dǎo)致的軀體癥狀，如乏力、疲倦、體重減低、睡眠障礙與COPD疾病本身導(dǎo)致的癥狀及臨床表現(xiàn)容易混淆，掩蓋了焦慮抑郁相關(guān)癥狀，臨床上容易漏診、誤診。對(duì)COPD患者進(jìn)行及時(shí)有效的焦慮抑郁篩查是診斷COPD合并精神異常的重要手段。自評(píng)量表作為一種快捷、方便的篩查方式，可在門診或住院部對(duì)COPD患者進(jìn)行快速篩查診斷。

1. 焦慮篩查量表

(1)呼吸系統(tǒng)疾病焦慮量表(anxiety inventory for respiratory disease, AIR)。AIR量表避免納入COPD本身及治療過程中的相關(guān)癥狀，建立具有疾病特異性的非軀體性焦慮量表，用以篩查和初評(píng)COPD患者焦慮狀態(tài)，評(píng)分大于14.5分考慮存在焦慮。Yohannes等[5]發(fā)現(xiàn)利用AIR量表診斷COPD合并焦慮的敏感性為0.93，特異性為0.98。

(2)廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表(generalized anxiety disorder 7-item scale, GAD-7)。GAD-7是應(yīng)用廣泛的自評(píng)量表，有7項(xiàng)焦慮癥狀評(píng)分，可用于篩查COPD患者焦慮并用于評(píng)估焦慮嚴(yán)重程度[6]。GAD-7總分為21分，大于5分則考慮有輕度焦慮。

2. 抑郁篩查量表

(1)老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)。GDS最初是為老年患者設(shè)計(jì)的抑郁量表，目前用于COPD、缺血性心肌病、糖尿病等多種慢性疾病評(píng)估。GDS分為GDS30和GDS15，分別對(duì)應(yīng)30項(xiàng)和15項(xiàng)的問卷，GDS30和GDS15評(píng)估抑郁均沒有確切的界值，一般認(rèn)為GDS30評(píng)分10～11分，GDS15評(píng)分5～6分存在輕度抑郁。Omachi[7]等采用多中心橫斷面研究，納入1 202例COPD患者，使用GDS15量表，發(fā)現(xiàn)COPD患者和正常人群相比，GDS評(píng)分大于等于6分的風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio,OR)為3.6(95%CI，2.1～6.1，P<0.001)。GDS并不適合診斷重度抑郁，而是用于篩查相對(duì)較輕的抑郁癥狀。

(2)抑郁癥流行病學(xué)研究中心量表(centre for epidemiological studies scale on depression, CES-D)。CES-D是為普通人群設(shè)計(jì)的抑郁篩查自評(píng)量表，含有20個(gè)條目，尚無被廣泛接受的陽性界值。CES-D在COPD篩查中還沒有廣泛的應(yīng)用。Hanania等[8]使用CES-D量表分析了ECLIPSE研究中2 118例COPD患者抑郁狀態(tài)，26%的COPD患者存在抑郁狀態(tài)。

3. 焦慮抑郁同時(shí)篩查量表

(1)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital and anxiety depression Scale, HADS)。HADS分為HADS-D(抑郁)和HADS-A(焦慮)，均為自評(píng)量表，用于非精神疾病患者門診或住院治療評(píng)估焦慮、抑郁。評(píng)分多將HADS-D和HADS-A分量表合并，并設(shè)定大于15分考慮合并焦慮抑郁。HADS量表作為初步評(píng)估COPD患者合并焦慮、抑郁的一種工具是目前常用的量表。在我國進(jìn)行的一項(xiàng)納入1 100例COPD患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，使用HADS-D量表發(fā)現(xiàn)35.7%的患者存在抑郁狀態(tài)[9]。

(2)患者健康問卷抑郁自評(píng)量表(patient health questionnaire screeners-9, PHQ-9)：PHQ量表是用于社區(qū)醫(yī)生篩查患者精神疾病的重要量表。PHQ-3是PHQ量表中焦慮自評(píng)表部分，PHQ-3僅有3個(gè)問題，可在門診利用簡短的時(shí)間對(duì)COPD患者可能存在的焦慮做出快速評(píng)估。PHQ-9是PHQ量表中抑郁自評(píng)表部分，與其他抑郁量表不同，PHQ-9只有9個(gè)條目，總分最高27分，界值分為5,10,15,20，分別代表無抑郁，輕度，中度，中重度和重度抑郁。Siemens等[10]利用PHQ-9對(duì)COSYCONET研究中2 741例患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)使用PHQ-9評(píng)估COPD患者抑郁更依賴于患者兩周前的臨床癥狀。

(3)貝克焦慮量表(Beck anxiety inventory, BAI)和貝克抑郁量表(Beck depression inventory, BDI)。BAI和BDI均為含有21個(gè)項(xiàng)目的自測(cè)問卷。BAI總分84分，自評(píng)分?jǐn)?shù)大于等于45分考慮存在焦慮。需要注意貝克焦慮量表含有“窒息感”、“呼吸困難”等軀體癥狀，可能會(huì)與COPD本病的癥狀相混淆[11]。BDI含有21個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分最高有70分，13/14分即認(rèn)為有輕度抑郁癥狀。BDI在老年患者中使用要特別注意，容易引起過度診斷或癥狀的漏診。BDI在心梗、腫瘤以及糖尿病患者中已經(jīng)廣泛使用，在COPD患者中，使用BDI量表得出中度COPD患者28%存在抑郁癥狀，而重度COPD患者37%存在抑郁癥狀[12]。

鑒于存在多種篩查量表，針對(duì)量表之間的符合度是否一致，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致因量表選擇不當(dāng)引起COPD患者精神癥狀的高估或者低估，Bock等[13]納入25篇臨床研究，分析了使用GDS、BDI、CES-D和HADS量表在診斷COPD合并抑郁中的差異。分析發(fā)現(xiàn)，使用四種量表評(píng)估COPD患者抑郁發(fā)生率非常一致，約為28%～34%。雖然發(fā)現(xiàn)各種量表在診斷COPD合并抑郁之間沒有明顯差異，但各量表還是有自身的特點(diǎn)。COPD患者使用GDS篩查，相較其他篩查的優(yōu)勢(shì)在于沒有食欲減低、睡眠障礙等軀體癥狀混淆因素，因?yàn)檫@些因素可能是COPD本病的表現(xiàn)或是抑郁導(dǎo)致的軀體癥狀。因此，使用GDS不會(huì)高估COPD患者抑郁評(píng)分。而PHQ-9量表與GDS量表不一樣，焦慮的評(píng)估包含患者COPD相關(guān)軀體癥狀，則有可能導(dǎo)致高估COPD患者焦慮的發(fā)生。

二、COPD合并焦慮抑郁治療新理念

1. 心理治療： 英國健康管理協(xié)會(huì)指南推薦COPD患者合并精神癥狀在使用精神類藥物治療之前，首先應(yīng)該進(jìn)行心理治療，特別是推薦認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)在抑郁患者中進(jìn)行治療[14]。CBT是通過積極心理趨向、思維及行為改變患者不良認(rèn)知從而達(dá)到消除不良認(rèn)知和行為的方法[15]。Hynninen等[16]隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CBT治療后COPD患者BDI評(píng)分明顯降低，CBT能改善患者抑郁癥狀?？梢愿鶕?jù)CBT的干預(yù)程度分為低強(qiáng)度CBT、高強(qiáng)度CBT。低強(qiáng)度CBT用于輕中度的抑郁，而高強(qiáng)度CBT用于中重度的抑郁，以通過干預(yù)患者的不良認(rèn)知，改善COPD患者臨床癥狀。研究表明，CBT治療特別適用于改善COPD患者呼吸困難癥狀[17]。Livermore等[18]發(fā)現(xiàn)，COPD患者隨機(jī)分為CBT治療組和普通治療組(肺功能呼吸阻抗檢查兩組無差異)。CBT治療組進(jìn)行四個(gè)周期的CBT治療后，通過評(píng)估相同肺功能呼吸阻抗檢查患者呼吸困難的比例，相比普通治療組，CBT治療組COPD患者有呼吸困難癥狀的比例下降17%。鑒于CBT在治療COPD合并抑郁患者中的有效性，有研究通過電話通訊[19]，或者互聯(lián)網(wǎng)手段[14]，利用遠(yuǎn)程CBT對(duì)COPD合并抑郁患者進(jìn)行治療，減少了治療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2. 抗精神藥物治療

(1)非選擇性或第一代抗抑郁藥： 三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants, TCAs)。包括阿米替林，去甲阿米替林，多慮平等。TCAs可阻斷去甲腎上腺素能和5羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)NA和5-HT的再攝取，增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度，臨床上表現(xiàn)為抑郁癥狀的改善。早在1992年，Borson等[20]研究發(fā)現(xiàn)使用12周去甲阿米替林，能顯著改善COPD患者抑郁癥狀以及COPD相關(guān)呼吸癥狀。

(2)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)。包括西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀等。SSRI的作用機(jī)制是通過抑制突觸再攝取泵對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再攝取以增加突觸間隙中5-羥色胺濃度。Moisieieva等[21]研究發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期導(dǎo)致患者抑郁癥狀加重，而使用帕羅西汀可緩解患者抑郁癥狀，且對(duì)COPD患者沒有明顯毒副反應(yīng)，安全性較高。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)20 mg帕羅西汀能顯著緩解COPD患者焦慮癥狀，并改善患者焦慮癥狀[22]。

(3)血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)。包括文拉法辛、度洛西汀，這一類的藥物相較于5-羥色胺再攝取抑制劑的好處在于不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，對(duì)于COPD患者可能更加的安全。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用文拉法辛使COPD患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯增高，改善了患者焦慮癥狀[23]。

在COPD合并抑郁患者中使用精神類藥物，目前尚無大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)哪一種藥物更加有效，在不同表型患者的藥物選擇上更是缺乏指導(dǎo)性；尚無研究報(bào)道抗精神類藥物在改善COPD患者肺功能方面是否獲益；此外，COPD合并抑郁患者長期使用抗精神類藥物的毒副作用需要長期隨訪。因此，需要大型隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步來驗(yàn)證抗精神類藥物在COPD合并精神癥狀患者中的有效性及其毒副作用。

3. 肺康復(fù)治療： 2018年慢阻肺全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)中將肺康復(fù)定義為：基于全面的患者評(píng)估的綜合干預(yù)，隨之而來的是對(duì)患者系列的個(gè)體化定制的治療方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、以改變行為習(xí)慣為目的的自我管理干預(yù)，是為改善有慢性呼吸道疾病患者生理及心理狀態(tài)，并提高有益健康行為的依從性而設(shè)計(jì)的。肺康復(fù)應(yīng)該被視為整體患者管理的一部分，通常包括一系列衛(wèi)生工作者的參與，幫助患者在疾病的多個(gè)方面得到最優(yōu)化的治療。推薦1周進(jìn)行2次監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。一項(xiàng)納入了11個(gè)項(xiàng)目包含有734例COPD患者的Meta分析，比較了肺康復(fù)訓(xùn)練(主要包括體能訓(xùn)練、游泳、耐力訓(xùn)練等)對(duì)于COPD患者抑郁的影響，發(fā)現(xiàn)不管使用哪種抑郁評(píng)分量表，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練均可以使COPD患者抑郁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)(SMD，-0.70；95%CI，-0.87～-0.53)顯著下降[23]。除了體能訓(xùn)練，瑜伽訓(xùn)練為主導(dǎo)的肺康復(fù)治療能改善COPD患者焦慮抑郁狀態(tài)，達(dá)到治療抑郁的目的[24-25]。

綜上所述，COPD患者合并焦慮抑郁是可評(píng)估、可治療的。通過評(píng)估量表在COPD患者初診及慢病管理過程中評(píng)估精神癥狀，及時(shí)通過心理、藥物或者肺康復(fù)的手段進(jìn)行干預(yù)，可使焦慮抑郁癥狀得以控制，達(dá)到早期治療的目的。